有趣病例45：肺部感染灶少，高热，泰能搞不定，降为头孢后病情好转
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
云南 孙丹雄
贾宝玉
春梦随云散,飞花逐水流。
寄言众儿女,何必觅闲愁。
临床现实问题，很复杂，再加上中国特殊的医患关系，要用好抗生素，比登天还难！
要做好临床医生，真的不容易！然而，做临床医生，只是医生的一部分工作！
01
患者中年人，发热8天，体温最高40度，发热时头痛，没有其他特殊症状！
平素身体健康！
在小诊所打针，无用！
去市级医院，输注头孢哌酮舒巴坦，继续无用！升级至亚胺培南西司他丁钠抗感染，家属说有点用，体温从40度降至39.1度！
有个锤子用啊！
什么情况？
02
转院
转入我院，我一看，双下肺少量条索影！少量胸腔积液！感染一点都不严重啊！
03 什么情况？
1.肺栓塞：极少数肺栓塞也会高热，并且D二聚体高的有点离谱！其实肺栓塞的D二聚体一般不会特别高，反而是感染会导致D二聚体很夸张的升高！但是，目前感染也不是很严重啊！并且，其他部位没有找到感染灶！
2.肺部感染：个体差异！可能对于有些人，一小点感染灶，也可能出现反复的高热！
3.细菌耐药：可能感染某些耐药菌！但是，病人平素没有反复乱用抗生素，没有反复住院，可能性不大！
4.抗生素没有覆盖病原体：结核？不像！支原体？不像？奇葩病原体？有可能，但是社区获得性肺炎一般不会是奇葩病原体！
5.药物热？有可能，但是药物热不常见，并且在有感染的情况下，慎重停抗生素。
6.结缔组织病？有可能，完善检查。但是外院做了全套检查，没有异常，可能性不大！
7.伤寒？伤寒会莫名其妙的发热，但是白细胞没有减少，外院肥达试验阴性，依据不足！
8.脓胸？少量脓胸也可能引起反复高热，但是患者胸腔积液较少，胸腔穿刺风险较大，出现并发症容易沾上医疗纠纷，目前还是保守一定更妥当。胸腔积液增多再秀操作。
04 肺动脉CTA
患者D二聚体实在是太高了！万一病人猝死，打官司，别人肯定会追问：你为什么不排查肺栓塞！
我去！
做个肺动脉CTA排外肺栓塞，心理要踏实些！
结果：没有肺栓塞！
那就好，暂时不用担心病人会出大问题！
05 复查肺CT
之前
之后
之前
之后
泰能都用了，体温不下降，病灶增多！
虽然病灶增多，但是，病灶还是很少！
D二聚体升高20倍，可能是感染导致的！
还是得抗感染！
为什么用了泰能还是不好？
因为时间没到！
不是每个感染，抗生素都是3天起效！
这么一小点病灶，用亚胺培南西司他丁钠，我觉得太夸张了！
改进口的头孢哌酮舒巴坦，3g q8h。
其实，有点想用二代头孢，但是考虑到中国的医患关系，还是觉得算了！算逑了！万一用了继续高热肿么办？
左下肺实变增多，我推测可能是小气道痰堵所致，给予“乙酰半胱氨酸雾化液”吸入，或许有利于解除小气道阻塞。
06
结果
过几天我去看病历，治疗方案没变。
体温一路向东，很快好转出院！
07
不要急
如果不是危重患者！
抗生素不要着急整到碳青霉烯类！
谈情没戏类，不要随便搞！
漂亮也不行！
08 假如
假如当初联用左氧氟沙星，那么这个患者就可能是支原体、结核等感染！
09 假如
假如当初继续用亚胺培南，那么这个患者就可能是耐药菌感染！
假如这个患者联用万古霉素，那么就可能是耐药金葡菌感染！
用3天时间判断抗生素的疗效，很多时候，不靠谱，5天左右可能更妥当！很想做这方面的研究，可惜没时间！
10
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