精彩病例丨CDQI实践出真知第十四期：心房颤动患者合并左心耳血栓的抗凝策略
特别鸣谢 病例提供医生 吴艳芳 中国医学科学院北京协和医学院
指导专家 杨德彦 中国医学科学院北京协和医院
7月12日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知 - From cases to best resolutions》线上查房课程第十四期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--心房颤动患者合并左心耳血栓的抗凝策略。
病史资料
患者，女，78岁，主因“间断心悸15年余，加重半年”入院。
现病史
15年前因心悸就诊，心电图示心房颤动，规律口服倍他乐克后症状偶有出现。近半年心悸发作频繁，每月约15~20次，每次持续约20min，于我院就诊，心电图示心房颤动，予倍他乐克加量治疗，并加用达比加群酯胶囊110mg bid口服。至入院前已规律口服达比加群酯110mg bid 1个月，为求进一步诊治入院。
既往史、个人史、家族史
高血压（收缩压最高180mmHg）、糖尿病，规律口服降压、降糖治疗，血压和血糖控制可。高脂血症，规律口服降脂治疗，血脂控制不详。诊断“右侧输卵管癌”5年，予手术切除和化疗。否认吸烟，否认饮酒 。否认房颤家族史及其他心血管病家族史。
体格检查
体温36.2℃，脉搏 57次/分，呼吸18次/分，血压12/70mmHg。BMI 23.2kg/m2。神清语利。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界正常，心率78次/分，心律绝对不齐，脉率小于心率，第一心音强弱不等，三尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。下腹部可见手术瘢痕。
入院诊断
持续性房颤（EHRA 2级），高血压（3级 很高危），2型糖尿病，右侧输卵管癌I期术后
辅助检查
血常规、肝功能、甲状腺功能正常。
肾功能 血脂：Cr 62umol/L（eGFR 83.08ml/min×1.73m2），Urea 4.79mmol/L，LDL-C 2.02mmol/L
心肌标志物：cTnI、CK、CK-MB、NT-proBNP均正常
凝血功能：PT 14.3s，APTT 36.5s，TT 99.6s，INR 1.20，Fbg 2.79g/L，D-Dimer 0.19 mg/L FEU
糖化血红蛋白：6.3%（4.5-6.3%）
心电图示心房颤动，心室率78次/分。
超声心动图示双房增大（左房前后径42mm），左室射血分数68%，轻-中度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，主动脉瓣及二尖瓣后叶瓣环退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全。
诊疗经过
患者持续性房颤诊断明确。抗凝方面，CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分2分，具有抗凝治疗指征，继续予达比加群酯110mg bid口服。在心室率控制方面，予美托洛尔缓释片23.75mg qd，心室率控制在60~80次/分。在节律控制方面，患者为症状性房颤，有强烈的手术转复意愿，可行房颤导管消融术。
导管消融前完善经食管超声心动图，检查见左右心房、左心耳内浓密血流自显影，左心耳可见5×7mm高回声，诊断左心耳内血栓形成。存在房颤导管消融的禁忌，嘱其出院，继续口服达比加群酯110mg bid抗凝，美托洛尔缓释片23.75mg qd控制心室率，以及降压、降糖和降脂的药物治疗。
出院后规律口服上述药物134天，再次入院复查经食管超声心动图提示左心耳内原有血栓消失，左右心房、左心耳内血流自显影。
于全麻下行双侧环肺静脉前庭电隔离术，术中予同步电复律后恢复窦性心律，心率68次/分。恢复窦性心律后行双极电压标测，显示大片低电压区，考虑心房纤维化严重，术后房颤复发和血栓栓塞的风险较高。出院后继续予达比加群酯110mg bid，停用美托洛尔缓释片，加用胺碘酮抗心律失常治疗。
专家讨论
杨德彦教授
该患者在消融前抗凝充分的情况下，仍有左心耳血栓形成，而左心耳血栓是导管消融的绝对禁忌症。个人对此有几个心得体会请各位专家批评指正：1.个人不太同意既往文献中关于导管消融前取消规律抗凝患者的经食管超声心动图。因为术前抗凝充分的患者中仍有5%~6%左心房血栓的发生率，因此消融前未经经食管超声心动图检查的患者行导管消融的操作还是有很大的风险。2. 发现左心耳血栓后，应用抗凝药物的疗程尚无共识。2017年消融的专家共识建议2个月的时间。但从我们的经验和文献报道来看抗凝2个月的时间是不够的，这可能需要进一步的临床试验来确定界值。3.抗凝药物的选择目前尚无共识。华法林对左心耳血栓有较好的溶解作用，溶解率接近90%。新型口服抗凝药对左心耳血栓的溶解作用似乎要差一些。X-TRA研究中，利伐沙班对左心耳血栓的溶解作用仅41.5%。个人可能会更倾向于选择华法林。但随着RE-LATED研究，达比加群150mg bid是否比维生素K拮抗剂更好，可能要等待研究的结果来进一步指导临床实践。
杨永健教授
询问杨德彦教授两个问题：1. 患者术后为何用胺碘酮而非决奈达隆呢？2. 房颤合并瓣膜反流的患者，在导管消融后是否需要调整抗凝方案。杨德彦教授回答：1. 既往报道无论哪种抗心律失常药，其对窦律的维持均比不上导管消融。术后使用胺碘酮的作用主要在于消融后早期复发，一般使用3个月后停用。术后使用决奈达隆应该是没有问题的。2. 瓣膜的问题的确会对血栓的形成有作用。但该患者主要是瓣膜的反流而非瓣膜狭窄，因此采用了常规的抗凝策略。
郎明健教授
有两个问题想探讨一下：1. 病史中提到患者服用美托洛尔心室率控制在70-80次/分，但其症状仍然比较严重，因症状严重来院要求行手术治疗，其症状是由于房颤导致还是由于心血管危险因素相关的可能冠心病相关呢？2. 抗凝方面，是选择达比加群110mg bid好一些还是150mg bid更好一些呢？吴艳芳回答：1. 患者症状明显时，心电图提示房颤，因此还是考虑与房颤相关。2. 患者高龄，出血的相对风险稍大，达比加群酯110mg bid可能优于150mg bid。
高鹏教授
在临床经验上，CHA2DS2-VASc抗凝评分并不能预测左心血耳血栓。个人经验觉得单靶点的抗凝药对血栓的溶解作用可能弱于多靶点的抗凝药。
董建增教授
在血栓溶解方面，目前的研究显示新型口服抗凝药的作用并不劣于华法林，不过华法林可根据INR测量的数值来指导个体化的治疗。
方全教授
对于左心耳血栓治疗上，不同研究中心的经验不尽相同。抗凝药物的选择和疗程可能需要进一步国内多中心的研究。
马长生教授
病例中可能需要再补充些内容，如房颤持续的时间。导管消融中，患者为持续性房颤，电压标测提示大片低电压区，是否在消融时采用更为积极的策略，如额外的线性消融。抗凝药物的选择上，3~4大规模流调试验显示在预防栓塞上4个新型口服抗凝药均不劣于华法林，达比加群150mg bid优于华法林。在观察性研究中不排除利伐沙班对左心耳血栓的溶解作用劣于华法林的可能。在左心耳血栓上，华法林应该是不如新型口服抗凝药的。抗凝药物的剂量上，该患者虽然为78岁，但估计的肾小球滤过率83ml/min×1.73m2，达比加群110mg bid或150mg bid均可。若在血栓的考虑上，达比加群150mg bid更合理，其抗凝的效果要优于利伐沙班20mg qd，优于达比加群110mg bid。对左心耳血栓的抗凝疗程上，需要根据血栓的大小来决定。小的血栓，3个月可能就足够了；中等的血栓（如10-20mm），可能需要3-6个月。在抗心律失常药方面，决奈达隆不会增加对窦律的维持率，其比心律平的效率低，但适应证比普罗帕酮、心律平更宽一些。
来源：CDQI