治疗发热第一方-小柴胡加石膏两剂治疗发热乏力案，简述小柴胡汤中医临床思维使用方法

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佳明每天十分钟经方讲述：第4期

女性，咳嗽，咳嗽时牵涉到下腹部疼痛，便秘，一周解一次大便，发烧（昨晚39度，今晨37.6度），纳差，头晕，四肢乏力（低钾周期性麻痹经过昨天晚上处理症状已经明显好转），舌红苔黄腻，右脉弦细，左脉沉细，西医诊断后循环缺血，周期性麻痹，肺部感染，电解质紊乱。

我问:这个病人，大家如何考虑？

庞医师:我考虑小青龙加石膏，可以吗？林老师？

我说:患者没有恶寒，没有怕冷，没有汗出，没有身痛，没有颈项不适，没有腰痛，脉不浮，没有表证，病位不在表，所以不考虑太阳病，那么里饮，有没有呢？这个需要进一步分析。

庞医师问:林老师你怎么考虑的呢？

我说:中医大家有很多种辩证方法，六经辩证，脏腑辩证，卫气营血辩证，经络辩证，三焦辩证等，不管哪种辩证方法，都要最终辨出证来，唐代孙思邈、近代刘渡舟、胡希恕经方大师都说到:

辨方证，辨方证是辩证的尖端。

那么我们就要抓住主证，辨兼证、变证、夹证。

通过辨阴阳、寒热、虚实、表里八纲的辩证，辨出六经，辨气血、食滞、水饮，辨出“证”，再辨病机，这样就会简单明了，我觉得《伤寒论》六经辩证是容易步入中医之们的，仲景给我们指明了一条道路:方证相应。

把最基本的八纲辩证清楚，起码大的方向就不会错了，病位表，就用汗法，在半表半里，就用和法，这样病位、病性、病势、病机就明明白白了。

李医师:林老师，那这个病人应该如何考虑？

我说:我们按照刚才说的去辩证。

患者纳差，眩晕，脉弦，从病位角度来说此为有在半表半里，属少阳病，便秘，舌红，为阳明病，阳明腑实证，病位在里，这就是并病了，《伤寒论》之所以经典，就是提供大量的鲜活、令人难以忘记合病、并病的论治，这是高手。

另外:患者还有眩晕，苔是腻的，左脉有沉细，此为有水饮。

六经辩证分析:患者年老体迈，有便秘宿疾（也可以说为本、老病），此次发病，直中少阳，邪在半表半里，而纳差，阳明里热腑实，腑气不通，肺与大肠相表里，肺气不降而上逆而为咳嗽，此咳嗽，不是我们经常说的表证，而是肺气不降的结果，根源在于宿疾。

春宏老师常说的:腑气不通，五脏不平，无论咳嗽、发热都是属于阳明腑实的表现，患者昨晚入院时出现精神差的缘由，我想跟这个因素有关。

从舌苔、脉来看，患者合并有水饮的表现，水饮上逆，清阳不升，浊阴不降，清窍而不能濡养，患者出现头晕，这也跟阳明有关。

腑气不通，影响中焦的运化，水湿痰饮内停，气化不利，改升不升，改降不降，造成整个机体功能改变。

综上:此患者为少阳阳明太阴合病。

陈医师问:林老师:我有个疑问，如何进行六经辩证的问诊呢？

我答:

主要根据六经提纲证进行问诊：

1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现，或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。

2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。

3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。

4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）

5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。

6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。）

我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手。

也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。

按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。

针对六经门诊：

当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。

问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她） 。

第一，从太阳证开始问。（1）头痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）恶不恶寒

第二，从阳明证开始问，（1）吃的怎么样，（2）大便怎么样。（3）是一天几次，还是几天一次。

第三，从少阳证开始问，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳呜不呜。（4）目昡不眩。

第四，从太阴证开始问，（1）有没有想吐的意思。（2）有没有下泻的感觉。（3）有没有腹痛表现。（4）有没有饥又吃不下现象。

第五，从少阴证开始问，（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有没有四肢觉冷的感觉。（3）有没有四肢无力的感觉。

笫六，从厥阴证开始问，（1）有没有气上冲心的表现，（2）有没有心中痛热的感觉。等。

我的体会，不管病人有没有都要问。这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。

这样基本能够通过详细的问诊而能够明辨六经了。

李医师:好的。谢谢林老师，以后我尝试着这样去问诊。

庞医师:我们辩证了六经，如何去选方呢？你说变方证，是辩证的尖端，我觉得在临床中不知如何去使用。

我说:根据急则治其标的原则，患者目前高热，便秘，纳差，咳嗽，首先要解决这个问题，那么可以先治疗主证，少阳阳明合病，我们选什么方呢？

庞医师:小柴胡汤加石膏？

我说:是的，可以，选择小柴胡汤加石膏、大黄、桔梗。

拟方:

柴胡30g，黄芩15g，半夏12g，党参10g

生姜10g，大枣10g，甘草6g，石膏60g

桔梗12g，大黄10g（后下）

两剂，水煎服用。

《伤寒论》96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”指出了小柴胡汤证的四大主症，七个或然症。

《伤寒论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入。与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”

《伤寒论》98条小柴胡汤“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与之与也，食谷者哕。”

《伤寒论》99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”

《伤寒论》100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤：不差者，小柴胡汤主之”

《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”

《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”

李医师：应该如何掌握小柴胡汤使用：

我：在临床中，很多老先生，可以凭小柴胡打天下，说明了小柴胡汤在各个系统中的广泛使用。

抓住四大证及其病机，悟透97条，血弱气尽，奏理开，农老师深入的讲过小柴胡汤使用。

各位老师，各位同道大家晚上好，很高兴能一群志同道合之志趣相投的朋友们共同学习，分享自己对中医的欢喜，热爱和忧思。

虽然我年纪比较长一点。可学习中医我也还是小学生，所以今天只能以大家分享我的一点浅见。

题目是柴胡剂在儿科的应用，说起这个话题呢，是因为我觉得小柴胡在儿科的应用范围真是太广泛了。

所以我觉得还是有责任要推广一下，所以才有了这个话题。

为什么小柴胡汤在儿科疾病的治疗中如此重要呢，那还得从小的生理病理特点说起。

我们在学习儿科课程的时候，首先学习的就是儿科的生理病理点，“脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速。”

具体的表现呢，就是宋代的我们儿科的鼻祖钱乙提出来的，“脏腑娇嫩表现为肺、脾、肾常虚心、肝常有余”体质特点。

在《黄帝内经》里面首先提出来了他的体质特点就是”其肉脆，气虚血弱”，明代的万全，他就对前人的这些理论进一步的总结继承和发扬，然后总结出小儿的“三不足两有余”这样的一个体质特点。

那么清代我们温病学家，吴鞠通在他的《温病条辨》里面有一篇是专门讲小儿的《解儿难》，在里面他就概括总结了小的体质特点就是一个“稚阴稚阳”，用这四个字高度的概括了小儿的这种“脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速”的这样一个特点。

那么这样的一个特点就是告诉我们，小儿是纯阳之体，但是阳气也是很弱的，就像初生的太阳，刚刚生长的草木，刚刚萌发萌芽出来的草木一样，那么稚嫩稚弱，以我们的六经里面的少阳经之气是相应的，少阳是一阳，也是比较弱的阳，小儿的体质特点就跟少阳之气是相应的。

另外呢，在一本儿科专著《颅囟经》里面也高度概括了小儿的一个体质特点就是“纯阳之体”，在开篇里面就说“三岁一下，原气未散，呼之纯阳”，就是告诉我们小儿的这样的一个体质特点。

那么他发病也跟他的生理特点是相关的，他的病理特点就是高度概括起来也是十六个字，前面生理特点是十六个字，“发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复”。

为什么她有这样的一个病理特点呢，是因为他的生理特点所决定的。因为他“肺脾肾不足，心肝常有余”的生理特点，所以导致他容易发病。

另外一个容易发病的一个原因就是寒暖不知自调，饮食不知自节。大家想一下，如果自己寒暖也不自调，饮食也不自节，那你会不会发病？

那肯定的，所以小孩他就没有这样的一个意识，全靠大人，大人稍微一疏忽他就会容易生病。

这个是小孩子生病都跟家长有关的，都是因为家长护理不好导致的。

另外呢，由于他前面的这种生理特点呢，所以他发病了以后很容易传遍，那么传遍到哪里？

由于他“肺脾肾常虚，内外之气不固”生理特点，阳气弱，所以他发病的时候容易正气不足，邪气留恋。邪气留恋，容易由太阳传入少阳，就往往会留恋在少阳。

另外由于“气虚血弱”的体质，感邪之后容易直中少阳，所以少阳病特别多见。

而且平常我也觉得少阳证多见于平素脾胃很弱的小孩。

因为脾胃虚弱，气血不足，所以它一定程度上易得少阳病，所以说少阳病在小儿是非常常见的。

另外小儿的一个用药特点，在《温病条辨》里面《解儿难》，吴鞠通也总结的非常的到位，他有一句话就是“稍呆则滞，稍重责伤”，也就说小儿用的药不太灵动，很容易导致小儿的气机不通畅，气机不通畅，那也病也好不了，如果用药药太重了，那么很容易伤了的脾胃，伤阴伤阳，病也好不了。

所以小孩子用药的一个特点就是要扶正祛邪扶正气血，最常用的就是应该是和法。

那么小柴胡就是一个合和法的一个代表方剂，还有桂枝汤也是。

所以我们平常用的最多的就是小柴胡汤，还有桂枝汤。这是跟他的这些生理特点，病理特点息息相关的。

知道了小儿的少阳病多的原因，所以小柴胡剂用的那么广泛，那么我们再来认识一下柴胡剂吧。

柴胡剂呢，出自伤寒论，有关的条文，基本算了一下有二十八条，有6首相关的方剂，如果加上那个四逆散的话，那就有七首。但是在这里主要是讲的与外感相关的六首方剂。

首先讲到的这第一条就是关于小柴胡汤。

小柴胡汤证的临床表现在第九十六条，“96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”那么这一个九十六条就把小柴胡汤证的临床表现，主证，或然证给我们讲很清楚了。

另外条文告诉我们，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，当然这是高度概括的，如果辩证很清楚的话，当然还要有脉来参考，本来伤寒论他的每一个病的辨证辨病，他都要有将脉，证相结合的。

那么这个九十六条的这个临床表现小孩子是不是都有，跟大人有什么不同呢，那么等一下我再给大家再进一步来说，我们先来看一下。这个小柴胡汤证的，它的病因病机又是什么？

小柴胡汤证的病因病机在九十七条，“97．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”

这个条文，就不具体说那么多了，但是有一个地方，大家一定要重视的，也就是他的开头那句，“血弱气尽，凑理开，邪气因入”，这三个短句高度概括了这个小柴胡汤证的一个病因。它分为内因和外因，内因就是血弱气尽的体制基础，这个是小柴胡汤证的一个体制基础就是血弱气尽。

这个我是特别强调这一点的那么血弱气尽这样一个体制基础，有什么样的人群是这样“血弱气尽”的一个体质呢，最典型的就是产妇了，产妇因为生孩子他会流血，然后很痛，有耗尽了力气。

所以他确实是非常典型的血弱气尽，所以当他不小心导致他腠理开的时候邪气因入了，外邪就进入了。内因是血弱气尽，外因就是外邪侵入，于正气相搏结于肋下，这是他的病因病机。

我们知道了他这样一个病因病机，也就是知道了他的发生这个小柴胡汤证的这样的一个体制基础。血弱气尽之人除了最典型的产妇以外，还有哪些人群也是这样的一个体质基础呢，比如说来例假的女生，那也是属于血弱气尽的。

还有小孩子也是，在黄帝内经里面已经，“婴儿者，其肉脆血少气弱”，这不就是正好符合这样一个体质基础吗，还有那些外伤的病人，比如骨折，各种外伤，它就是会有出血，还有因为很疼痛，耗气很厉害，所以外伤的人也是属于这样的一体质基础。

还有老人呢，老人也是已经是血弱气尽的人，还有很多体弱多病的人呐都属于这样的一个的体质基础，所以在临床的时候我们就可以发散这些这样的一个思维来辨证治疗了。这个体质基础大家一定要注意到的，所以我就在这里特别强调了一下，这就是小柴胡汤证的一个病因病机。

那么我们再来简单说一下小柴胡汤呢，我认为他真的是一个非常温和的方子，他可以用在气弱血少的人身上，说明他就是一个很温和的方子，另外大家可以去看一下小柴胡汤证的禁忌症，是禁汗吐下的，连汗吐下都不能够用的这样一个很弱的人都可以用小柴胡汤。

所以从这两点来说，他就是一个非常温和的方，另外从她的一个组方来看，用了人参，半夏，炙甘草，生姜，大枣，用了五味药来扶正，只用了两位药来驱邪，柴胡和黄芩，而且柴胡，竟然用到半斤。所以从这一点来说，我认为柴胡也是非常温和的一个药物。

我为什么要强调这样的一个小柴胡汤是一个非常温和的药呢，是因为很多人都怕用柴胡，特别是有一些老医生，对用柴胡用于小儿身上，感觉就是如临大敌，真的不敢用，总是怕柴胡劫肝阴，这样的一个说法来提醒大家，不用柴胡真的是很很可惜，这样温和的药都那么怕。

那么我主要是根据这个《神农本草经》对柴胡的解释来说的，那么柴胡在本经里说性味苦平，没有毒的，而且是主心主胃肠节气，寒热邪气，推陈出新这样的一个作用，用在小孩子身上，不是非常的合适吗，小孩子就是很容易导致脾胃的方面的问题，还有寒热，邪气方面的问题。所以我觉得小柴柴胡用在儿童的身上是非常的温和的，而且是很适应的是用的。

那么在小柴胡汤里面就用柴胡来开郁散气，就是调节气机的，开结郁结，上通气机，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整的契机的升降出入起到这样一个作用，另外柴胡对木郁就能升达，火郁就能疏散，并且具有清热退烧这样一个特殊功能，所以用在寒热往来的病人身上是非常合适的。

方中除了用材胡来疏散郁结，疏解郁热以外，还加了一味黄芩来清热，一个是清少阳经的郁热，另外一个清胆腑的余热。同时用人参，甘草，大枣，半夏，生姜，这五味药来扶正，另外半夏生姜还可以辛散，可以疏通郁结，化痰消饮，降逆止呕的这样的一个作用。

同时半夏在神农本草经里面认为半夏是作为柴胡之实，可以加强柴胡的作用。

所以这样的一个药物组合就组成了一个扶正祛邪，但作用非常强大的而又很温和的这么一个非常适合用一下孩子的疾病的方子。

所以我很非常的感叹感慨啊，现在在比如说银翘散这样的温病方横行的天下里面能够有小柴胡冲剂这一个中成药让老百姓能够在家中常备真的是非常的感恩和感谢正有这样的高人能够左右这样的一个局面吧，然后还能够让我们有这样这么好的一个中成药来用，真的很难得，那么现在呢，又新出了一个小孩子常用的一个中成药，就是小儿柴桂退热颗粒，还有小儿柴桂退热口服液，这个方它里面就是柴胡桂枝汤，加上葛根和蝉蜕。

所以大家如果在临床上有需要的时候可以用这个药来治疗小儿的病。而且用别的药都是比较清热比较厉害的，那么用这个方就比较缓和，而且也是比较适应小儿的体质的啊，大家可以去用。

市场上用小柴胡为底组成的那个中成药也还不少，比如说小儿解感颗粒，小儿解感颗粒里面就是以柴胡和黄芩为主药，然后加上一些清热解毒利咽的一些药来做成了一个中成药，如果是偏热象的也可以用。

还有一个要叫做小儿豉翘颗粒，实际上就是大柴胡汤和银翘散的合方，那么这个这个药在西医院里面，比如说像我们的妇幼保健院啊，那些医生他们经常用的，但是他们又不会辩证给那些小孩子用，所以他们都会拉肚子，因为他是大柴胡汤和银翘散的合方，所以很多小孩子吃了就会拉肚子。

但是如果我们能够辩证应用的话也还是可以用的，所以以小柴胡汤为基础的中成药还是不少，我们可以去辨证选择来用。

刚才说到了这个小儿豉翘颗粒就是大柴胡汤和银翘散的合方，那么我现在在讲大柴胡汤。那么大柴胡汤是伤寒论里面第一百零三条，说的是少阳的合并有阳明的时候就可以用到大柴胡汤，那么我们临床上的用带大柴胡汤的机会不是很多。因为身体比较壮实的孩子，在我这边就比较少，我这边看的很多都是身体较弱的孩子。所以我用的大柴胡汤也机会也不是很多，但是我这里就提到一下。

59那么第三首柴胡剂的就是一百零四条的柴胡加芒硝汤，也是少阳症合并阳明症的时候用的啊，那么这个方临床上用的也不是很多，因为很多小孩子来找我看病的时候已经吃了很多用了很多下法的药，然后都拉肚子了。

所以不可能再用柴胡加芒硝汤了，那么柴胡加芒硝汤的条文，病程比较长嘛，大家看一下她的原文，一百零四条，伤寒十三日。已经十三日了，已经比较长时间了病还不解，还胸满胁下，而且还有所发潮热这样的一个表现，所以一般这样的孩子都住院了，所以很少有机会用到这个方，所以就提一下大家。

如果大家在临床上有碰到的话也可以辩证的去应用它，我认为这种孩子呢，往往就是我们见到的这种病毒性脑炎，因为滥用汗法和下法嘛，所以它已经变成坏病，不但潮热，还悸而惊，然后就表现为像病毒脑一样的，然后住收住院治疗了，那么病毒脑是怎么治疗呢，大家都知道了啊，那我这在这里就不到说了。

那么第四个方子，柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤，一百零七条，也是病程比较长啊，八九日了，伤寒八九日了，这一点，大家在读的时候也一定要注意一下他的病程啊，他的病程就是比较长啊，八九日，十三日了都比较长，他是因为误治，用了下法，所以导致了它发生的病症发生了坏病，所以出现了惊烦这样的一个坏病还有谵语，不可转侧的这样的临床表现，也就是跟我刚才说的就是跟病毒性脑炎比较类似的这样的一个病勒。

那么跟病毒性脑炎相类似的疾病，然后我们也可以辩证考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤。但是目前我们能够用的机会也不多，因为收住院治疗了吗，这样的一个病人在icu里面，我们也没有办法用药，所以我用的这两个方的机会也是很少的。

那么第五首方柴胡桂枝汤，是我用的比较多的一个方。那么在一百三任的一百四十六条里面说“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”在这里病程已经也是比较长了，有六七日了，本来就七日，如果是太阳病的话应该自己好了，但是他没好，不但没好，而且还出现了肢节烦痛、微呕、心下支结这样一个表现。

所以他就是有少阳和太阳合并的一个表现，所以可以用小柴胡汤合桂枝汤合方。每样用一半的量。所以这个方又比小柴胡汤更加温和了。因为用小柴胡汤的一半量还有桂枝汤的一半量组成的这么一个方子吗，所以我用在小孩子的感冒上面用的是最多的一个方子，另外呢，他的表现就是有指节烦疼。

在小孩感冒的时候也不少见的，很多小孩他会自己说腿疼，膝盖疼，另外还有一些小还是关节疼，关节红肿，小关节的红肿也有所以都可以用这个才会上去治疗。我们不要以为关节肿痛的都会想到芍药知母汤这个方，很多是柴胡桂枝汤的，所以大家要去好好去看这些原文。

柴胡桂枝汤，我曾经用了用来治疗一个孩子的幼年型类风湿性关节炎，那么这个孩子呢，他是发烧十来天，去住院去妇幼保健住院，因为他就最主要的表现就是发热，妇幼保健院的就诊断他是不典型的川崎病。

川崎病是怎么样的一个病，大家过后去看一下就知道了，那么不典型的川崎病的治疗方法，就是大剂量的静丙上去了，那么大剂量的静丙上去他体温很快下来，但是这个孩子体温没有恢复正常，他就出院了，然后过两天又发现关节肿痛，后来找我看。

但是来找我看病的时候他是想复查一下他的这种肝功，血常规这些指标的，结果一查，转氨酶非常的高，谷丙转氨酶达到了八百多，四肢的指端跖趾关节都红肿，当时我就考虑可能是类风湿性关节炎，他本来这样的一个病算是比较重的应该收住院的，但是为什么不住院？是因为考虑到他哥哥，他哥哥是肾病综合征也是在吃住激素治疗，如果我把他送进病房住院的话又是激素治疗，那么他这两个孩子怎么办呢，那不是。

好难哪，我看我跟我这么想着他们家长很难，以后他们两兄妹就长期吃激素啦，那是不行的，所以我就没收她住院，就留他在门诊治疗了，结果呢，因为他有低热，另外他呢就比较烦躁，这个孩子。

夜间烦躁的比较明显，哭闹，所以我就考虑到他应该是属于这柴胡桂枝汤。

用了才桂枝汤以后他的这种发热就消退啦，然后关节的肿痛也在慢慢的消。那么现在关节已经不肿痛，后面我就给他吃小建中汤继续巩固，避免她感冒发生后再次发病。

那么第六个方就是一百四十七条的柴胡桂枝干姜汤。

这个柴胡桂枝干姜汤也是我平时用的比较多的一个方，主要是很多是用来调理身体的。

为什么会用它来调理身体，我们看一下她的原文就知道了。

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

原文是这么说的伤寒五六日也是病程比较长的，都五六日，少阳都是病病程比较长的，因为他是从太阳传进来的多，所以他变成一般是五六日以后，你看这一条文以“已发汗而复下之”就是误治了，本来不能发汗的他又发汗了，而且不能用下法的他又用下法了。

所以他是误治以后的一个坏病。

误治以后他并没有好，然后出现了“胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，”就是病都没好，还又出现了这样的一个表现，所以已经他就是少阳症还没好，但是已经脾胃已经受损严重了，脾胃阳虚，所以就用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

平常我们在临床上看到很多孩子感冒发热以后就留下了这样的一个表现，晚上非常的心烦，睡不着觉，很难入睡，或者睡着，以后半夜也会醒来哭闹，很心烦，而且呢汗出特别多，睡觉就出汗，可以说是属于少阳病篇里面说的目合则汗出这样一个表现，额头汗出也特别的明显，特别是心烦很明显。还有一些孩子就是表现为鼻子没好，咽喉还是红肿的，鼻子就是总是抽鼻子，总是有鼻涕在里面，然后抽鼻子。

还有就是鼻子感觉到有异物在里面，有鼻涕在里面，或者是在鼻咽部比较深的地方，所以他那个鼻子老是在动。还有揉眼睛，因为眼睛也不舒服吗，他会揉眼睛。还有眼睑膜，球结膜可能都会有充血，那么这种眼睛比较红的，也是经常会有红的很久，有时候有一年都没有好的，那么西医就会诊断是过敏性结膜炎，实际上在我在我看来就是属于感冒一直没有好的这种表现。所以我都考虑可以用柴胡桂枝干姜汤来加减治疗，那么效果也还是不错的。

我前面也提到了小柴胡汤是非常温和的一个方，我几个方面去论证，那我就从了他这个禁忌症来佐证他就是一个温和的芳，比如说在两百六十四条两百六十五条。这些条文里面都提到不能用汗吐下的方法，用了它就会伤阴伤阳伤脾胃，就导致了这种悸而烦的这样表现。

另外我们在学习少阳病的时候一定要把关于小柴胡汤证的条纹还有少阳病篇的那些条文归集在一起来看，然后就可以看到很多少阳病的临床表现，都在里面说的很清楚，还有少阳病的这些脉都也都讲的很清楚，所以最好是把这些条文都归结在一起来看，这样就看得比较清楚，另外在小柴胡汤证的他也在很多篇里面，比如说阳明病篇里面滴他都有会提到小柴胡汤证，所以要把它归结起来综合起来看这样子才看得更加清楚。

另外这样子归结起来看的话，我们可以看到这个小柴胡汤证的一个鉴别诊断。鉴别诊断也是相当重要的，如果鉴别诊断没有没有写好的话，那你对辩证就没有那么准确了，那么鉴别诊断呢，讲的最好的就是在一百四十八条。大家可以去看一下，他就是一个鉴别诊断。还有九十八条。九十八条也是一个鉴别诊断的一个条文啊，他就是病因的一个鉴别吧，所以大家把他综合起来，看到那么以后辩证就比较准确。

前面简要的介绍给大家介绍了伤寒的小柴胡汤剂的六首方剂，那么小柴胡汤证，也就是少阳病吧，有什么样的一个特点呢，我在临床上我观察到表现呢给大家简单的介绍一下。

少阳病感邪了以后他的病程是比较长的，一般在一周左右，大概是三到十天这样子，除了有呼吸系统的表现发热，流鼻涕，咽痛不舒服，咳嗽等等，还经常合并有消化系统的病变，比如说恶心，呕吐，不欲食，饮食腹痛，腹泻，另外还有肌肉关节的病变，肌肉关节的疼痛啊。还有神经系统的病变，比如说头痛，心悸，惊，烦，还有情绪的不稳定，特别烦躁等等。

在体格检查方面，每个孩子来看病，我都会看喉咙的，为什么要看喉咙？

如果呼吸系统的病变没好，就外感病病没好，他的咽喉一般都会红的。这是我的临床的一个体会，如果看到他咽喉还是红的，那么你可以判断他就是外感还没有好，我是这样子来判断的，所以我经常会从外感去治疗。

那么还有他会有眼睛红，特别是俩眼目外呲，特别是明显血丝比较多，还有呼吸，如果咳嗽呼吸音会比较粗，其他的也没有异常，肚子疼，但是肚子不会有压痛的，头疼，脑膜刺激征也没有引出来。

那么实验室检查，如果是在急性期，还在发热，这种期间的时候经常会有白细胞低，这也跟他气弱血少也是相关的，体质很弱的时候白细胞比较低，甚至血小板也低。然后有可能会发展为特发性血小板减少性紫癜，我也会考虑从小柴胡汤方面去治疗的。还有他的转氨酶，心肌酶可能也会高，如果他发热的时间比较长的话就会有这样的一些表现。

这个血小板减少性紫癜的治疗用小柴胡汤证的治疗也不是我自己先发现的，是那么南京中医药大学的，某一教授研究生的课题博士生的课题，就是以小柴胡汤加减来治疗特发性血小板减少性紫癜。

少阳病的一个临床具体的表现，再给大家再强调一下，寒热往来是怎么样的？

他也会发热，但是他不知道有没有怕冷，他只知道不舒服，他知道哭闹烦躁，但是我们观察了大她会有发热，那么他流鼻涕是非常常见的，如果是少阳病的话，他的鼻涕有时候是青的，有时候是黄的，那也是寒热往来的一个表现，那么小孩有没有口苦？

口苦很少，大孩子十二岁上会有口苦。那么十二岁以下很少见到，一般他就是口臭，家长会告诉你他口臭。小儿会在热退后来看病，然后家长会说口臭，这么小的小孩怎么会口臭呢？

家长经常会有这样的一个疑问，所以他的一表现特点跟大人有一些不同。另外她的眼睛就眼屎特别多，这个也是家长来看病的原因。

另外还观察到他就爱眨眼，因为他眼睛不舒服，充血，目外眦疼，所以他爱眨眼揉眼，甚至会比经常会出现眨眼的这种动作，所以家长就来看病。

还有他的鼻子，就会有鼻痒啊，抽鼻子，那鼻子老是在那儿充还有抽鼻子啊，这样的一个表现就是因为它里面还有些分泌物，所以他觉得不舒服，他总是这样子动，所以西医院的医生不认识，就怀疑他是不是的舞蹈症了，他会做一些这些相关的检查，但是并没有问题，然后又怀疑他多动症了，等等。所以我们学习了这个伤寒论以后我们就会发现，我们就可以治疗。

另外呢，他确实就是吃的很少，病了以后家长也不知道他她是不是默默不欲饮食，他肯定就是他会告诉你，他也这段时间他不爱吭声，吃的很少，夜间很烦燥。所以我在问诊的时候特别喜欢问他的睡眠情况怎么样，很多家长都会说他就是难入睡，多见于婴幼儿，三岁以下比较多见就是夜间醒来哭一阵子，然后再睡去。

有一个小女孩子特别的典型，他就是哭，那段时间半夜起来就哭哭啊，然后让他爸爸拍球，半夜排球与排球，他就安静了，安静后他爸爸就以为他不闹了就不拍了，结果他一听那不拍就用哭起来，害得他爸爸半夜在那拍球。这个非常的典型的夜间比较很烦躁的这种表现。

还有一个就是多汗了，汗特别多，主要是头背汗多，特别头汗多。在条文里面有多是提到的，这个大家去看的时候就可以看到。另外还有一个在少阳病篇的条文里面就是有一个是目合则汗出，这是闭上眼睛睡觉就出汗，这是很多孩子病了以后经常有的一个表现。

另外这些孩子大便的，大便大都是干，结的，当然也有是溏烂的，因为她吃了很多药，所以他也有都是溏烂得。小便有时清有时黄。三岁左右的就比较爱哭闹，烦躁，夜间特别明显。然后大一点的孩子就会有唉叹大气，还经常会因为这个叹大气来看病的，他在西医院肯定是查不出是什么的。那如果不是学习了小柴胡汤证的话，也不知道是为什么，也不知道从哪里去治疗。

那么有时候有些大一的孩子他会说胸闷。另外有一个跟大家分享了就是女孩子乳房早发育，我认为也跟这种少阳经的郁有关，郁而化火化热，这种火和热他要寻找一个空虚的地方宣发疏散出去，所以那么乳房也成为他一目标，所以我认为女孩子乳房早发育也跟他的这种相关。所以我在治疗的时候。也现在也是从这方面去找手来治疗的。

那么小孩我摸不摸脉呢，脉证并治，所以一定要有脉，那么这样子辩证更加心里有数。那么这样的一些小孩的脉是比较弦细，弱的。当然小柴胡汤证里面也有沉紧脉，所以有些小孩我觉得为什么摸不到脉，再用一点才摸得到。可能这个就是沉紧脉，所以我们也可以去多观察一下都摸一下脉。

那么前面就跟大家介绍了这个小儿小柴胡汤证也就是少阳病的一个临床的特点，那么小柴胡汤在临床上我又具体是怎么用的呢，我经常用的就是一个小柴胡加石膏汤，因为想小孩子一生病特别容易高热，特别容易高热四十度三十九度以上，那么这个这么高热的话，而且他也没有明显的怕冷，这些表现手足温，那就是合并有阳明了，所以经常都是小柴胡加石膏用的比较多。

比如说远距离的亲朋好友会问，那会告诉他你就买生石膏二十克十五克，和一勺米一起煮到米手汤成了以后就冲小柴胡冲剂给她喝，这样子退烧了也是有一定的效果，我所观察到的效果也是挺好的。

另外的话，我还比较喜欢用小柴胡汤加三仁汤，在暑热的天气的时候，就是我们教科书上所说的暑湿感冒的时候，我就比较喜欢用小柴胡汤加三仁汤来治疗，效果也是很好的。另外，如果是有合并拉肚子的话，就会就用小柴胡汤加五苓散来治疗也都效果也都好。

那么用的比较多的就是柴胡桂枝汤，用在热度不是很高，就是三十八度左右这样的一个温度，如果热度太高的话三十九度以上，一般都会加上石膏，那就用小柴胡加石膏。

那如果是低热的，又有比较明显的外症，若流清鼻涕，这种的话就是柴胡桂枝汤效果比较好，那么柴胡桂枝汤我用我经常用在肠系膜淋巴结炎，也就是想孩子肚子疼这方面，经常用到这个方来治疗那么效果也都很好。

另外用在关节炎，滑膜炎，因为小孩子说这里疼那里疼的时候，去看外科往往是诊断是滑膜炎，那么就在外科治疗了，但是如果有些没有去的话，被我抓到了，那我就是用柴胡桂枝汤来治疗，那效果是很好的。

另外的话，我学习郝万山教授的治疗指膜炎，不知道大家有没有遇到脂膜炎这样一个病啊，那么郝万山治疗两例都成功了，用的是柴胡桂枝汤。

我碰到这样一个病人，就是皮肤下面长了一块一大块很大的直径起码有四五公分，这么一个一个的节节在皮肤下面，他也不会化脓。但是他慢慢的就会纤维化，然后慢慢的就吸收了。

那么西医治疗脂膜炎也是用激素治疗。我们那个病房里面那个孩子就是长期吃的激素治疗，但是都没好。

然后长得很矮小的根本没长大，真的很可怜呢，这个小孩子。不过也没有人到我来治疗，都是用西药治疗用激素治疗了。所以如果以后碰到的话，大家可以试一下。

那么小柴胡汤证在儿科的一个应用我就给大家讲一些自己的一些体会和见解，那么最后给大家分享一个病例，是我用小柴胡汤剂治疗的那么这个病例呢，是一个七岁的男孩，他是因为反复发热了，十天来就诊的。当时他十天前他就是出现了这个发热，鼻塞流清鼻涕，咳嗽，恶心，欲吐。吃的少，发热刚开始的时候曾经出身上出现过斑丘疹。那么大小便是正常的，当时他去了西医院门诊就诊，门诊医生怀疑他是川崎病要收他住院。

他不愿意住院治疗了，所以他就转来中医治疗。那么来的时候他的体温还是很高的，达到四十度，来的时候有发热比赛。流清鼻涕。有时是清涕，有时是浊涕，因为已经烧了十天了，还有咳嗽，恶心想吐，吃的少，大便少，比较干的表现。

就诊的时候是三十八度，精神稍微差，眼结膜充血就比较明显了，巩膜也是比较红的。嘴唇嫩红干，口腔粘膜也充血，舌红，没有胎，可以说是杨梅舌这样的一个表现，脉细弦数。肺部听诊未闻及啰音，指端及肛周脱皮。辅助检查：白细胞，血小板，c反应蛋白升高，因为川崎病的血项都是比较高的，胸部的正位片提示肺纹理增粗。

我当时是这样子想的，这孩子发热了十天呢，还是有鼻塞，流鼻涕的表现，那么应该是还有太阳表证的。另外呢，她又有恶心想吐，吃的少，眼睛红这样的表现，那么这个应该是少阳胆经郁热，横逆犯胃，然后上攻头目而导致的这些表现。而又反复的的高热，舌很红大便少而干，这个就是阳明经热盛津伤的一个表现啊，所以他应该是属于三阳合并。

那么三阳合并治疗的方法就是治从少阳的，所以我就给他选择用了小柴胡汤加石膏汤，也就是现代的阿司匹林。那么当时柴胡用的是十五克。石膏用到三十克。那么用了以后呢，给她开了3剂。

3剂后再来复诊，已经退烧了，其实他吃了两副已经退烧了，那么它吃完以后才来复诊。那么当时是退烧了，鼻塞，鼻涕也没有了，眼睛红也消退了，也没有恶心想吐啊，这些表现呢，那么舌也没有那么红啊，但是还是没有苔，指端的脱皮就更加明显了，然后就考虑这种就是热病后期啊，热已经津伤很明显了，但是余热还没有清，所以就用竹叶石膏汤加减治疗啊。

5剂再来复诊，汗多，舌淡红，略有薄白苔出现，脉细，辅助检查：白细胞，快速C反映蛋白已降至正常范围内，PBL稍有升高，予“生脉散加牡蛎散加减”，益气固表，收敛止汗。门诊继续治疗了一段时间，后来它家的两兄弟都一直是我的粉丝。有什么就来找我看病。

通过这个病症啊，就可以用到这些方子，也可以把它治好，所以大家在学习伤寒的过程中一定要有信心，认真的去辩证仔细的去辩证，那么我们就会可以用的上我们小学大的这些知识。我的今天跟大家分享就到这里了，有不对的地方，请大家指正，然后大家互相讨论。

庞医师:林老师，为什么不一起治疗水饮？

我说:治病过程中有轻重缓急，有次递，患者目前少阳阳明里热明显，腑气不通，先单刀直入，势如破竹，一举歼灭敌方，等解决主要矛盾，我们再来调中焦的运化，根据症候反应而灵活多变。

黄医师:此患者咳嗽，为什么不用咳的药呢，紫菀，冬花等？

我说:这是我们一直强调为什么要学《伤寒论》的原因，我们教科书中医内科学交给我们咳嗽有多少个证，什么证用什么方，这是典型的表现，而临床中患者发病不是按照书上来发病的。

大多数合病并病为多，这就造成大家不会辩证不敢临床，开出方来，也没有效果。

这是我们年轻医师的通病，见咳止咳，肺部CT:提示肺部感染，一定就要用清热解毒的方法，用西医的检查结果指导中医处方用药，如我们常见脑梗，就用活血化瘀一样。

内经云:五脏六腑皆能令人咳，我们要找到咳嗽的核心本质，分析病机，患者没有表证，那么我们就要考虑这个咳嗽是什么原因来的？

就是要去分析咳嗽病机为什么会肺气上逆？

这样层层剖析，原来是由于阳明腑气不通造成的，病机解决，肺气得以宣降正常，气机出入有序，一击而中，哪还要特意用止咳药呢？

李医师:如何学习六经辩证方法？

我说:我觉得刘渡舟老先生说的好:

第一步:先继承，记住仲景原话，做到脱口而出，背诵如流，如六经为病之证，误治救逆之法，随证治疗之法，这些内容必须熟烂于胸中，胸中有了理法，有了分证，才能有感而通，一拍即合。

随着年龄增大，我目前也做不到，但每天都要要求自己进步一点点，我们尊敬冯世纶老师这把年纪都能够做到倒背如流，随手拈来，可见其年轻的时候是下了苦功的，你们刚大学毕业，没有家庭，应该抓住这三年的时间，好好逼自己一把，自己去努力了，就会有收获，吃得苦中苦，方为人上人，年轻的时候不努力不吃苦，老的时候就会过的非常的艰难。

第二步:灵活运用，在大论的方、证归纳与分析研究之下，通过锻炼陶冶，“十年磨一剑”，达到了融会贯通，会之一意，建立自己的辩证观，如天马行空，独来独往。到时就可以随证而变，信手拈来。

后记：患者服用两剂后，已经没有发烧，四肢乏力减轻，头晕咳嗽好转。

愿你飞向向往的生活

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。