查日煌：荨麻疹治疗个人临床体会
讲者介绍：查日煌，医学硕士，安徽省铜陵市中医医院皮肤科副主任医师，安徽省中医药学会皮肤性病分会常务委员，中华中医药学会皮肤科分会青年委员。对皮肤科常见病多发病的中西医治疗有一定的见解。
本文根据查日煌在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
TO YOU AS PROMISED
西医对荨麻疹的认识
荨麻疹是皮科的常见病，说简单也简单，有的发了一段时间就自然地消退，不留任何痕迹，不需要任何干预，有的长年累月的反复发作，让患者很苦恼，让医生也很无奈。荨麻疹的诊疗，很多老师都做过解读，在这方面我确实也没有很多的新意，自己查了一些资料，结合在接诊过程中的一些感受，在这向各位老师汇报一下在荨麻疹诊治方面的自己的一些临床体会，更多的是一些主观的感受，不正确的地方请各位老师多多批评指正。
荨麻疹的定义我们就不再赘述，至于荨麻疹的发病的机制，教材上也有比较详细的描述，主要是肥大细胞的脱颗粒释放代谢产物，组胺合成因子以及炎症介质，引起肥大细胞脱颗粒的机制又可分为免疫机制和非免疫机制，免疫机制又可分为四型的变态反应。
荨麻疹常规的分类可以分为自发型和诱导型，其中诱导型的荨麻疹又可分为物理性和非物理性。诱导型的荨麻疹大多数我们能从问诊的过程中获得明确的发病诱因，比如物理性的诱发因素，像压力性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、胆碱能荨麻疹等，还有其他一部分，比如某个药物导致的过敏或者是某个感染的因素。荨麻疹的发生，与感染有明确的因果关系，比如有体温，血常规等等一些客观指标明确支持。但是从我们实际接诊的过程中而言，除了很小的一部分有明确的诱发原因，除此之外来就诊患者很大一部分询问不到明确的诱因。他们的病程从一两天到数年，甚至十余年，更甚至于几十年的，大多数情况下，他们的饮食结构、起居环境、社会行为在发疹的前后都没有发生明显的改变，就莫名其妙的起了一身的风团，总是此起彼伏，反反复复。理论上引起荨麻疹的病因有很多，书上也有很多的介绍，比如食物以及食物的添加剂、花粉、皮屑、孢子，包括感染因素，药物，昆虫的叮咬，一些体内的植入物，内科的疾病，还有就是精神因素，内分泌的改变，包括遗传背景的原因等等。但是我觉得对于部分自发性的荨麻疹患者而言，实际情况是几乎找不到明确的原因，有很多慢性荨麻疹患者来门诊就诊的时候，自己首先会提出来要做过敏原的检测，但是这种情况下，我们花精力去寻找所谓的过敏原，去做过敏源的检测，我觉得对诊疗没有太多的价值，他们的病因，我觉得有一部分是可以归纳到神经精神类内分泌网络这个大的框架里面。还有一部分患者，他们的荨麻疹的发生跟自身免疫系统的基础疾病有一定的因果关系，比如甲状腺功能的异常伴发的荨麻疹，它本身可能只是作为自身免疫系统这个基础病的一个症状而出现的，就好比白癜风，可以把它视为某些免疫性疾病临床的一个表现症状一样，荨麻疹也可能是其他的基础病的临床症状之一。从临床接诊的感受而言，目前荨麻疹总体发病情况比以前有明显的增多，发病率有主观感受上的明显的上升，反之这个治疗的效果也比以前要差，慢性荨麻疹的患者也较以前有明显的增多，不知道这个是不是大的社会环境的改变而作用于人体的神经精神、内分泌网络的一个反应。
荨麻疹的西医治疗
荨麻疹的治疗，我们知道一线药物就是抗组胺药，它的作用机理主要是体现拮抗H1受体，同时也能改变受体的活化状态，使活化的受体向非活化的状态转变，从而下调受体的活性，成为一个反向的激动剂，也是抗组胺药疗效的一个重要的机制。常规的抗组胺药分为三代或者说两代半，第一代的抗组胺药具有良好的抗过敏和止痒的作用，它的特点就是能透过血脑屏障，半衰期比较短，容易导致嗜睡，引起幻觉，口干，瞳孔散大等一些不良反应，而且作用时间也比较短，具有明显的中枢抑制和抗胆碱的作用，但是它价格便宜，疗效也比较可靠，代表药物如扑尔敏、赛庚啶、酮替芬等等，第二代的抗组胺药与药效基本上与第一代相近或者是强于第一代，他们不宜透过血脑屏障，相对而言具有镇静作用小，无抗胆碱作用的一些优点，而且作用的维持时间比较长，一般口服一天1-2次，提高了患者的依从性，代表药物有氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀等等。
氯雷他定是一个长效的三环类的抗组胺药，对于外周H1受体，它的选择性作用是非常强的，所以止痒作用也比较强，空腹口服吸收也比较迅速，服后1-3小时就起效，8-12小时达到最大的效应，持续作用可以达到24小时以上，它的特点就是无明显的抗胆碱和中枢抑制作用，同时对钾离子通道作用也比较微弱，一般不引起Q-T间期的延长，也就是说它对于心脏的毒副作用相对比较低。另外一个就是西替利嗪，西替利嗪是哌嗪类的衍生物，特点是在第二代抗组胺药中是分子量最小的一种，一般情况下在服药后一小时就达到血浆的峰值，在皮肤中的血药浓度比较高，婴儿的起效是比较快的，半衰期一般都为10个小时，它的皮肤效应比较持久，这个药也是选择性的H1受体拮抗剂，也没有镇静的作用。一般来说它抗组胺是非常强的，也适合于一些抗组胺药无效的患者。咪唑斯汀是一个咪唑类的衍生物，它的特点是不仅有抗H1受体拮抗剂的作用，同时能抑制5-脂氧合酶和炎性细胞的趋化作用，是抗组胺和过敏原介质双重作用的一个一线治疗药物。口服吸收也比较迅速，半衰期也比较长，达到13个小时，生物利用度一般较西替利嗪，氯雷他定要高一些。第三代或者二代半的抗组胺药，包括左西替利嗪，地氯雷他定等，分子结构在上一代的基础上做了一些改变，特点就是对心脏的传导阻滞没有影响，与其他的药物相互作用比较小。地氯雷他定是氯雷他定的活性代谢物，半衰期长，副作用小，患者的耐受也比较好，半衰期一般在21-24小时，一般每天只需服用一次。在临床的研究中，它对心脏电活动的影响也是微乎其微，左西替利嗪是西替利嗪药物的光学异构体，左西替利嗪避免了西替利嗪的镇静嗜睡的一些中枢系统的副作用，但是它抗组胺的活性与西替利嗪其实是相似的，适用人群比较广泛，可用于妊娠期或者哺乳期的妇女，临床用于儿童也比较安全。还有二线的用药，比如糖皮质激素、复方甘草酸苷、雷公藤多甙、白芍总苷等等这些免疫制剂，再就是生物制剂，对生物制剂我个人的经验是零。
荨麻疹治疗这一块，我们有14版的和18版的专家共识，也就是治疗指南，18版在14版的基础上做了一些调整，大体方向还是差不多，对于急性荨麻疹的治疗的话，在祛除病因的前提下，首选是二代的抗组胺药物口服，在明确祛除病因以及口服抗组胺药物不能很好控制症状的情况下，可以选择糖皮质激素的治疗。慢性荨麻疹主要是根据病情和患者的个体情况，选择合适的药物单用或者联合用药，皮损完全控制之后逐渐的停药。对急性荨麻疹，我习惯同时使用二代的抗组胺药物和复方甘草酸苷联合口服用药，因为我们前面说过荨麻疹发生的环节有组胺的释放、释放合成因子以及炎症介质等等，我觉得抗组胺药联合一种免疫抑制剂或者抑制它的炎症反应的药物，从多个途径去阻断荨麻疹发生。一般情况下两药联合口服1-2天，如果症状迅速的减轻到可承受的范围内，我们就不再调整用药，继续口服，等到皮疹完全消失后，再加服一周。一般对于面积大的、症状重的荨麻疹，我们这里说的症状重也多数是指皮肤的表现，比方说风团面积很大，瘙痒剧烈，同时伴有肿胀或者是灼热感，非常严重的影响生活起居的这种症状，伴有喉头水肿或者是呼吸困难这类的，我印象中没怎么见过。如果这类的病人抗组胺药物和复方甘草酸甘联用1-2天症状没有改善的，我一般就不再加量或者联合用药，直接使用糖皮质激素、复方甘草酸苷静脉滴注，尽快解决患者的瘙痒问题，因为大家都知道疼痛可以忍受，但是瘙痒是患者无法忍受的，我个人感觉单纯的静脉滴注糖皮质激素，没有和复方甘草酸苷联用效果好，单纯的静滴糖皮质激素多数情况下存在反复的情况，所谓的反复就是指静脉滴注糖皮质激素之后，皮损会迅速消退，但是第二天会又接着起，而且它的程度并不比第一天轻，两者联用的话，皮疹虽然也会反复，但是程度上会呈现一个明显的递减趋势。多数情况下，一般3-5天皮疹基本能够完全的消失，皮疹消失之后，我们再加用抗组胺药和复方甘草酸苷口服几天。
感觉自发性荨麻疹口服药物的治疗要么效果很好，要么效果很不好，似乎没有什么中间的状态。从治疗的效果而言，我觉得大体可以分成三类，一部分就是普通的抗组胺药物治疗效果就很好，服药后皮疹迅速消失，而加用几天后就完全治愈不复发，或者是几年后再发，但跟前面的关联性不是太强。另一种就是治疗效果也很好，但是一停药就发。我们都知道急性慢性的标准是按照6周的病程来区分，但是实际情况是有一部分患者从治疗一开始，就呈现出一个慢性的表现，就是他一吃药就好，一停就发，还有一种就是一开始一般的抗组胺药物治疗效果就很差，几乎没有效果，症状重，风团的数量多，面积大，需要用糖皮质激素类的药物才能解决问题，但是反而这类的患者后期反反复复发作的情况不多见。对于自发性的慢性荨麻疹患者的治疗，根据病情选择合适的药物，单用或者联合用药，皮疹完全控制后逐渐的停药，不管开始几种药物联合使用，最终的目的就是什么药也不用，皮疹不再发作。
在药物逐渐减量的问题上也有几种方法，比如就是单次服用剂量不变，逐渐拉长服药的间隔，从每天到隔日、到隔两日以此类推，我个人习惯就是服药的间隔时间不变，剂量逐渐减，比如说每天一片，10天到两周之后减成每天半片，前提是每天半片，减量的时候皮疹控制良好，如果皮损症状控制良好的话，两周后再减成1/4片，减到1/4片的时候，有些药很难再分下去，之后就是隔日服用10天或者两周之后再隔两日，也是以此类推。有部分的患者能很顺利的完全停药，荨麻疹彻底治愈，但是实际情况因为服药的时间一般比较长，尤其是在后期减药的过程中，大部分患者没有很好的依从性，吃着吃着就忘了，到后来就是痒了就吃，不痒就不吃，反反复复迁延很久。对于一吃就好，一停药就发这种情况超过一个月的患者，或者是药物很难减量的患者，他们很多寻求中医治疗，当然寻求中医治疗的人群跟每个地区群众中的中医氛围也是有一定关系的。
荨麻疹的中医治疗
中医治疗荨麻疹毋庸置疑是一个非常好的方法，对我们中医人而言既是挑战，也是成就感的来源。对我个人而言，治疗经常的失败，但是也常常有惊喜。我觉得中医治疗荨麻疹的关键还是辨证，我们中医有很多个辨证体系，比方说八纲、卫气营血、脏腑、三焦、六经等等，但是不管什么体系，我们在问诊的时候一定得面面俱到，比如风团初次发作的季节，一年当中哪个季节发作得更为明显，是受寒重还是受热加重？或者是生气后加重？风团发作的位置有没有什么特点，比如说是四肢的厉害，还是躯干发作的厉害，是上半身比较明显还是下半身比较重，在身体的内侧发的多，还是外侧发的多？风团的色泽是白的多或者是红的多？发作时患者的自我感受也非常重要，主要就体现在瘙痒是否剧烈，是不是伴有乏力，是不是有口干或者是不是伴有多饮的情况，或者说口气重不重、大便的情况怎么样？包括患者的性格、脾气、体态，包括女同志月经的情况等等，再结合患者的舌苔脉象，从患者反馈的信息中能找到我们的证的切入点，也就是证的所在。
因为很多个辨证体系的存在，我觉得在辨证的过程中，自己的第一反应想到什么就用什么。对我个人而言，我最常的切入点就是虚实为纲，确定证的性质，临床上把常见的一些证型也分为虚实两大类，实证有风热证、风寒证、胃肠湿热证、肝郁血热证；虚证常见的有血虚风燥、肺卫不固等等，再有就是营卫不和。每个证型里面都有可能会有很多的兼证，风邪也容易夹湿，经常出现风湿热证、风寒湿证等等，具体的证型具体的对待，当然这些常见的证型也都是前辈老师的经验或者是研究的结果，在临床上常见的证型是一个大概率的事件，非常惭愧就是我个人没有什么独到的见解和认识，我自己的临床辨证大多数情况下也是套用这些经验，至于具体的处方用药，我就不再班门弄斧了，但是想说一点，就是实际的病情和辨证的情况是非常的错综复杂，我们不能把思维局限在现有的证型，经常有一些发散性的思维，主要以抓主证为主，常常在一些无证可辨的情况下，患者任何的一个主诉里面的内容或者是患者的某一些表现都能让你和某个证对上号，这就值得去试一试，另外风邪是荨麻疹发病的一个非常重要的病机，我们都知道风团的特点就是发于体表的肌肤腠理，时隐时现、此起彼伏、也是瘙痒无度、走窜不定，这完全就体现了风邪的轻扬开泄、易袭阳位、善行数变的特点。我觉得不论是寒热虚实、任何证型，祛风应该贯穿着整个的治疗过程中或者是每一个证型当中。我记得王萍主任曾经说过，不论银屑病处于哪个阶段，不论是血热、血瘀、血燥、血虚，凉血治疗始终贯穿于整个过程中，只是在不同的阶段，凉血的力道有所区别，那么祛风在荨麻疹的治疗中，我觉得也是这样，贯穿于任何证型。有些患者能给我们反馈一些能够明确辨证的信息，但是同样很多患者时间久了之后，风团的发作没有任何的规律或者特点可言，吃喝拉撒什么都很好，也就是我们常说的无证可辨，对于无证可辨的、舌苔脉象又不能提供很多定位信息的这种情况，有时候我们就搬出赵老的经验方多皮饮，多皮饮这个方子伯华老师也在群里给我们做过详细的解读。在这方面我也请教过广州的曲永彬主任，他的思路就是部分患者早期或者是有寒或者有热的倾向，那么早期有寒有热的倾向，时间日久之后，它就呈现出一个寒热交错夹杂的过程，也可以变成无证可辨，按照无证可辨可以是寒热夹杂的一个辨证思路的话，我也去试过，确实有部分患者疗效也很好。
在口服中药的过程中，有的老师主张同时口服抗组胺药，然后逐渐减量，我一般建议患者口服中药的过程中，尽量不去口服抗组胺药，如果风团发作，瘙痒感实在是难以忍受，就按需口服最小剂量的抗组胺药，以使患者风团的发作或者瘙痒感控制在一个能承受的范围内，这样既有利于我们判断中药的疗效，同时要保证患者在口服中药的过程中有一定的生活质量。对于辨证准确的病例而言，一般情况下1-2周风团发作的次数、范围、持续的时间或瘙痒的程度就会有明显的缓解，如此下去，根据患者药后的反应稍作加减，多数情况下1-2个月后，患者在不口服抗组胺药物的情况下皮损就会减轻到不影响生活质量的这种程度。理论上我们治疗荨麻疹，患者的皮损通常应当完全消失是最好，但是因为中药口感的原因以及患者经济的原因，很多患者不能继续接受治疗，还有部分患者到这种程度下，就自行的放弃治疗或者停服中药了，那么后期随访基本上也没有大的变化，但是也有患者能够继续坚持治疗，往往有的时候继续治疗，也不能继续消退，就是到达一个平台期，但这种平台期不影响生活质量，有时候在这种情况下，我也会选择给患者停药。对于在一两个月内经过4-8次的辨证思路的调整，疗效没有起色的患者，对我而言基本上也就是黔驴技穷了，一个是疗效和经济上都会影响到患者，他们没有继续把中药吃下去的耐性。第二个也就是我自己也很难在这种情况下找到突围的方向，自己也很难抱定某一个方向去守方，没有信心。这个时候我也会主动的告诉患者，就是说给你看的效果确实不太理想，那么我建议就是这种情况下暂时的停服中药，当然也可以建议他找其他的医生继续再看，或者回到继续最低剂量的口服抗组胺的药物的路上，等待一段时间看看病情的进展情况，再做治疗方案的调整。有时候因为随着时间的推移，患者的内环境都会有一个逐渐变化的过程，所谓的就是此一时彼一时，也许一段时间之后再治疗，疗效也会大不一样。
治疗荨麻疹的注意事项
另外一个患者最关心的问题就是慢性荨麻疹在接受治疗的过程中忌口的问题，我个人觉得没有必要严格意义上的忌口，因为对于自发性慢性荨麻疹患者的病因而言，内环境是一个主要的问题，由食物不耐受导致发病的情况我觉得很少。大多数情况下，一个人在他的发病前后，他的饮食结构一般都不会有大的变化。他今天发病的饮食和昨天正常状态下的饮食，我觉得没啥区别，把发病的原因跟日常的食物做很强的关联性，我觉得不是太合理，但是这个前提是我们患者是正常的饮食结构，并非是那种酒肉无度的状态。同时有很多病程长短不一的荨麻疹患者问诊的时候，会跟我们说，他现在饮食都是清汤寡水，但是还是爆发，由此可见就是忌口对患者的病情好转并没有带来正面的影响，反而他长期的忌口对患者的生活质量也有很大的影响，所以我个人主张慢性荨麻疹患者不必过于忌口，但是这并不适合于每一个自发性荨麻疹的患者，确实有一部分患者主诉食用某些发物之后或者某些食物之后，他的皮损会加重，对于这一部分的患者，我们可以建议他做一些食物笔记，以更好的帮助他们治疗。
儿童的荨麻疹，不论是急慢性的，我都是首先将中药外洗作为第一选择，因为儿童的外洗可操作性更高，外洗比成人更方便，比起外洗更多的家长不愿意让孩子吃药，在外洗的基础上，根据病情，我们再决定是否加用其他的药物口服。对于任何类型的荨麻疹，我个人觉得只要风团发作时的瘙痒程度对于日常的生活不造成明显的影响，不建议做任何的药物干预，更多的是从生活、起居、饮食、情志、适当的锻炼去改善。那么我觉得也是荨麻疹需不需要治疗，或者是荨麻疹接受治疗后到达一个平台期，这个平台也不影响日常生活的时候，停药也不反复的时候，我觉得这就是一个标准。
另外一个就是对于口服中药的副作用，我觉得大家还是有必要有一根警惕的弦。我自己在这方面就有两个非常深刻的教训，也是一个慢性荨麻疹的女性患者，平时身体都比较好，没有肝功能异常，我记得当时给她用了首乌藤，就两周的时间，她就出现肝损害，当时她表现乏力没劲，当然她这个程度还不算重，然后就去我们的肝病科去检查肝功能，转氨酶就有一个明显的上升。还有一个患者也是人工皮炎的患者，在全省各家医院看过很多医生，病情反反复复，然后也是寻求中医治疗，当时用了一些虫类的方剂，效果还比较明显，但一两个月之后就到一个平台期，其实当时心里是有这个概念，就是一定要注意肝功能的影响，有时候还给她查一个肝功能，但是在后期还是突然出现身目俱黄，患者本身并没有意识到这个程度多严重，之后就去紧急查肝功能，查凝血常规，请肝病科会诊，当时肝损已经非常严重，交由肝病科住院治疗，最后患者经输血浆等治疗最终完全康复，而且患者通过输血浆的治疗，后期他的人工皮炎的症状也完全消失，这也是我意想不到的情况，可能是由于某些换血治疗的机理。