肺部孤立结节，如何处理？

体检 CT 偶然发现了肺部孤立结节（SPN ），如何处理？

肺部孤立结节的概念

  • 直径小于 3 cm，部位为恶性病灶；

  • 病灶周围为正常肺组织；

  • 不侵犯纵膈；

  • 不伴有肺不张与胸腔积液。

当然，典型的肺部孤立结节是指大于 8～10 mm，而＜ 3 cm 的肺部占位性病变。

谈到肺部孤立结节，还必须引入一个临床上很重要的 GGO 的概念。

GGO（Ground  grass  opacity，磨玻璃样改变），指肺部 CT 表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO 又可分为单纯磨玻璃影（pGGO） 和混合性磨玻璃影（mGGO）。

不难看出，SPN 和 GGO 在临床上是有着一定的交集的，正因为其相似的临床意义，使得我们对于二者都需要引起足够的重视。

哪些肺部孤立结节是恶性的？

肺部孤立结节的临床诊断涵盖着从炎症、错构瘤等良性病变到早期肺腺癌的不同范畴。

数据显示，随着结节大小的不同，恶性的概率也不同。

5～10 mm 的结节约 33% 为恶性；10～20 mm 的结节约 50% 为恶性，而一个 20～30 mm 的孤立结节恶性的概率就上升到 85% 了，与之相对应的肿瘤 T 分期也相应的从 T1a、TIb 升至 T2a 了。

在临床上，医生之所以需要高度重视这些肺部结节病灶，是为了早期发现和诊断肺癌，根据目前的各种肺癌治疗指南，越早期的肺癌如 T1a 不仅可以通过手术切除而治愈，更重要的是免除了术后复杂也伴随有痛苦的放疗化疗等。

如何处理肺部孤立性结节？

NCCN 2016v4 版肺癌指南指出，应当在多学科会诊、劝阻戒烟的前提下，从病人因素和影像学特征两个方面进行肺癌的风险评估。

病人因素：评估患肺癌的机率有多大

包括年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾患史如慢性阻塞性肺部疾病史、肺纤维化，感染性因素如真菌感染、结核感染等。

影像学特征：判断结节符合肺癌影像的特征有多少

包括大小、形态、结节的密度，有关支气管的异常征像如毛刺，分叶及炎症改变，甚至 PET-CT 等。具体来说：

  • 结节≤ 8 mm，影像学随访；

  • 8～10 mm 的实性非钙化结节或部分实性结节，考虑 PET-CT 检查，如果肿瘤可能性小，3 个月后复查低剂量 CT；如果 PET-CT 检查高疑肺癌，则选择活检或外科切除结节。

  • ＞10 mm 的非实性结节，在 3～6 个月内复查低剂量 CT，如果病灶稳定，可以选择随访观察或者活检及外科切除明确病理性质，一旦病灶增大或者变成实性或部分实性的结节，则毫不迟疑的选择外科切除明确是否为癌性结节。

同样，英国 Fleischner  则根据 GGO 的影像学特征作出如下推荐：

  • 纯 GGO，5 mm 以内的无需随访。＞5 mm 则 3 个月后复查，如果没有变化，则每年随访一次共 3 年。

  • 部分实性结节，3 个月后随访 CT，如果无变化且实性成分＜ 5 mm，则动态随访至 3 年。而实性成分＞ 5 mm，则推荐活检或者手术。

今年的中国肺癌高峰论坛上也发表了类似的关于新发现的肺部孤立小结节的诊治及随访共识，其中心思想是为了将那些具有高危易患肺癌因素的人的肺部高危结节识别出来，及早进行外科干预，从而达到事半功倍的效果。

未来之路：基于生物学行为的个体化的治疗

随着对 GGO 生物学行为认识的逐步深入，临床医生认识到并不是每个 GGO 病变都需要同样积极的处理方式和同样大小的切除范围。一项以 GGO 为主的研究，选择了肺楔形切除术，肺段切除术，肺叶切除术，结果显示 3 年 RFS（无复发生存）及 OS 并无差异。

而惰性肺癌和缓慢进展的肺癌约占新发肺癌的 25% 左右，对于这部分患者，往往有过度诊断的嫌疑。加强随访和选择适合的干预时机可能是一个不错的选择。

来源：钟文昭教授 PPT「理念更新：肺部孤立结节处理 」

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