【江蒙喜，甘 戈】公立医院高质量发展的要素研究
1 公立医院高质量发展的背景
新中国成立以来，特别是新医改以来，我国公立医院取得了高速发展。《中国卫生统计年鉴》数据显示，我国每千人口医疗卫生机构床位数从1952年0.27张增长到2018年6.03张，增长21.33倍，每千人口执业（助理）医师数从1952年0.67人增长到2018年2.59人，增长2.87倍；《全国卫生健康财务年报资料》数据显示，新医改以来，公立医院门急诊人次数增长20.06倍（2009年1.54亿人次，2019年32.43亿人次），出院人数增长1.38倍（2009年7 445.25万人，2019年17 748.93万人）。需要注意的是，公立医院在高速发展的同时，也产生了一系列问题，如诊疗量、医疗收入和医保基金支出在城市医院和区县医院、上级医院与基层医院之间的占比结构问题，药耗器械资源、人力资源背后的收入和成本结构问题，财政资金投入和医保基金筹资之间的压力问题。针对这些结构、效率和可持续发展问题，需要进一步优化公立医院资源投入与医疗成果产出效能，使公立医院从高速发展向高质量发展转变。
公立医院从高速发展迈向高质量发展，不仅仅是发展方式和运营模式的转变，更重要的是治理模式和补偿机制的变革，必须将体系协同、高效保障人民健康作为公立医院高质量发展的最终目标。其中，保障患者健康是根本，提升诊治技术能力是关键，外部治理和补偿机制是保障，强化内部运营管理和医务人力资源价值是动力。具体来说，面向需求侧，充分发挥支付侧补偿渠道和价格机制的杠杆效应，推动供给侧主体——公立医院协同共享、技术创新、结构优化，高效保质实现高质量发展。
2.1公立医院的公益性与经济性
部分观点认为，公立医院要落实公益性目标，就不能围绕“经济”谈经营性问题，公立医院面临的所有经济问题都应由财政部门兜底保障。实际上，目前公立医院的收入主要来源于医保基金、财政投入和患者自付三部分；支出主要包括购买药品、耗材、器械等物质要素的费用和“医护技药管”等人力资源成本。如何落实高质量发展“提质增效降本”的要求，成为摆在公立医院管理者面前的重要问题。
在实践中，公立医院围绕药品、耗材、器械等物质要素，与市场存在交易关系；人力资源特别是优质专家资源，在机构之间流动时需支付的薪酬，本质上是人力资源市场交易；医保基金管理部门向公立医院付费，为患者购买医疗服务，实质上也是一种交易行为。
为控制上述交易环节发生的不合理成本支出，医保局与药品、耗材、器械等物质要素市场通过集采控制费用，效果明显；但更需要公立医院内部围绕物质要素和人力资源，有效落实经营管理措施，提高内部资源配置和使用的效益效率，提升医保基金和财政投入等资金效能，才能最终有效地保障公益性。因此，经营性是保障公立医院公益性的有效路径，在政策和规则框架下，公立医院只有加强经营管理，才能在保障公益性的同时调动积极性。
2.2 资金保障方式与配置监管方式
部分观点认为，财政部门对公立医院的直接资金投入占公立医院总收入的比例偏低，导致公立医院过度逐利。近年来，财政部门对公立医院基建、设备和人员的直接投入占比的确不高，甚至有些地区在不断下降，但并不等于财政部门对保障医疗健康方面的投入在降低，也不能片面认为财政部门对公立医院的投入在降低。实际上，财政部门只是改革了资金保障方式，财政资金的具体流向路径由传统补助方式——直接对公立医院的“补供方”，变革为对医保的“补需方”。以2019年数据为例，全国城乡居民基本医疗保险基金收入8 451亿元，其中财政补助5 607亿元，占比66%，这些资金最终主要流向公立医院。
当前的财政资金投入路径，理论上能够解决资金直接投入公立医院而导致的运行效率低下的弊端，但实践中公立医院为获取资金，存在诊疗行为不规范的问题。为破解这一困境，不能全盘推翻“补需方”保障方式，而是需要在坚持这种保障方式的基础上，变革公立医院的补偿机制，构建以医护技能为核心的医疗服务价格和支付体系，同时强化对诊疗行为的行业监管，引导公立医院树立正确的发展理念——拥有更优秀的医护人力资源、掌握更强的诊疗技术，以诊疗服务价值获得更多的医保基金支付和财政资金投入。
2.3 外在制度治标与内在机制治本
部分观点认为，公立医院目前存在定位不清、扩张规模、管理粗放、过度诊疗等诸多运行问题，需要强化内部运营管理。实际上，目前公立医院运行问题的主要根源不是机构本身和内部要素，关键是要处理好破解问题的治标和治本措施。
政府部门通过推进分级诊疗、现代医院管理和综合监管等制度，以制度的形式要求公立医院落实功能定位、强化内部运营管理、规范诊疗行为，这些制度建设属于外在推动的“治标”层面，关键是如何让公立医院具有内在动力，能够主动执行落实以上政策。这就需要从“治本”层面出发，进行内在“机制”设计。
当前，部分公立医院存在的运行问题主要涉及公立医院与政府、物质要素与人力资源、价格与价值之间的关系，如何理顺上述关系，需要通过变革确定公立医院良性运行的治理机制、补偿机制和价格机制。即相对于“制度框架”，更需要“运行机制”让公立医院主动且有效地落实政策。
为实现专科技术更强、运营管理更优、文化建设更好、效益效率更高、潜力潜能更大的公立医院高质量发展目标，应基于我国当前医疗服务体系和医疗保障体系的实际情况、社会资源的有限性和亟待解决的问题，转变观念，进一步引领革新，基于新的发展理念构建新的运行机制，优化政府资源的保障路径和配置方式，强化机构内部经营管理。
3.1 价格机制和价格体系
价格是医院收入结构和医疗服务体系优化的决定性因素，是公立医院高质量发展的基础要素，合理的价格机制能够促进医院诊疗行为的规范和分级诊疗制度的落实。当前，医疗卫生资源配置方式已转变为补需方为主，即财政支撑构建全民医疗保障体系的投入路径，以发挥竞争机制在政府购买医疗服务中的作用，实质是变革政府与公立医院之间的关系，让公立医院成为医疗服务供给的主体，而不是政府直接兜底保障公立医院的运行。
资源配置方式变革只是第一步，提高资源配置效率的关键是优化运行机制。目前，公立医院的主要补偿渠道是诊疗服务收入，扭曲的价格补偿机制将会导致公立医院乃至整个医疗服务体系供给扭曲，极大地降低资源配置效率，因此改革价格机制和价格体系是关键。
“价格机制”的内容主要包括：政府主导与医疗机构充分参与医疗服务价格形成机制，政府定价需参考机构内部人力等资源消耗情况；药品、耗材、器械等物质要素与诊疗技术及人力资源独立运行，破除人力资源依靠药品、耗材、器械等物质要素的补偿模式，建立单独的人力资源技术技能补偿渠道；建立内科诊断、外科操作和适宜技术等多维度体现难度和效益的综合评价机制；考虑药品、耗材、器械等物质要素的物流与储存等管理成本，如设定药事服务费，补偿药剂部门的运行成本；建立体现诊疗价值的价格体系与诊疗行为规范监管机制，确保医疗质量。
根据公立医院的供给内容，“价格体系”主要由项目准入、项目设定和价格标准三个维度构成。政府通过集采和谈判等方式，明确医疗机构销售药品和收费医用耗材的最高限价，即医院与患者之间结算的“销售价”；逐步将医院与药企或配送企业之间结算的价格，即“采购价”确定权下放给医院，构建“销售价”和“采购价”双轨运行机制，即政府主导限定“销售价”的上限，“采购价”由医院视具体采购情况决定，同时加强药品质量监管，规范临床用药管理；检验类化验项目和影像类检查项目，基于IVD、专业设备和诊断价值核定价格标准；对不同层级医院均开展的诊察、护理和治疗等项目，基于物质要素挤压空间比例调整，不同层级医院实行同等价格标准，提高区县级医院的价格补偿能力，从而有利于分级诊疗的落实；对体现高水平的治疗手术类项目，基于医疗费用总额和物质要素挤压空间的一定比例，以及医疗机构上报开展的项目难度风险等因素，匡算具体项目和价格标准。
3.2 人力资源
人力资源是公立医院发展最为重要的资源。人力资源的效能是量化评价公立医院高质量发展最关键的要素，构建以医疗成果价值为导向的公立医院人力资源管理路径，需要变革人事和薪酬两个维度的政策制度。
公立医院传统的人事管理聚焦对象是“人”不是“事”，通常是围绕“人”去细化“定岗、定级、定系数”，落脚于核编定岗、评人定级，但“人”本身的价值很难量化，关键是如何聚焦量化人力资源的医疗成果产出。因此，人力资源管理不是“管人理事”，而是“管事理效”，需要围绕“事”来细化“定事、定标、定价值”，这样的管理路径变革才能落实价值导向，体现医务人员的价值创造。
价值导向原则需要渗透到外部治理层面。相关政府部门，以区域内服务人口的健康需求为目标，基于公立医院运营效率、质量安全、持续发展和社会效益情况，核定人员总数、人员经费和绩效工资总额，落实内部人事薪酬管理自主权，引导区域内医疗机构基于自身功能定位开展业务活动，有效配置人力资源，落实分级诊疗，提高运行效率。
公立医院内部人力资源管理应坚持以医疗业务和公共职责为导向，融入医院运营目标和业务管理部门的具体措施，基于医疗业务发展和管理的需要，在医、护、技、药、管和教学、科研七大序列中柔性配置人力资源，促进序列内部和序列之间的协同合作。医院内部薪酬管理，不是财务管理部门核算分配奖金的数据游戏，而是医务、护理和药剂等业务管理部门落实医院整体运营目标和自身管理措施的抓手。同时，公立医院为应对突发公共卫生事件产生的人力成本、救治特殊患者发生的医药费用等，政府应按“以事定费”的方式予以补偿，不应通过医院的其他医疗活动来交叉补贴。
3.3 运营管理体系
人力资源要素价值的发挥关键是构建以提升业务技术能力为核心的公立医院内部运营管理体系。目前部分公立医院在发展过程中，主要围绕财务指标强化全院及临床科室经济维度的运营管理效率，导致医护人员过多关注经济运行效率而不是专科发展的效能，淡化了对医疗质量的管理和临床诊疗行为的规范；部分公立医院甚至为提高专科效益，选择性提供部分诊疗服务，导致医疗资源配置扭曲，医疗服务体系整体效能低下。
公立医院运营管理体系建设应聚焦规范诊疗、提升技术能力。首先，医务和药剂等部门应落实对诊疗行为的规范管理，如加强对超范围使用药品和耗材、无指征收治入院、无指征开展检查化验、过度开展治疗手术等不规范诊疗行为的管控。其次，关注技术难度，提升临床诊治能力，基于政府对公立医院功能定位的要求，优化收治病种和诊疗项目结构，提升医疗服务能力，实现医疗技术创新。
3.4 经营管理自主权
公立医院能够发挥运营管理空间的关键是政府充分授权和有效监督。目前政府与公立医院之间的关系，在一定程度上同时存在“缺位”和“越位”的现象。实现公立医院高质量发展的目标，需要政府“归位”，一方面落实政府作为公立医院出资人的举办监督职责，具体是领导、保障和监督责任；另一方面下放内部管理权限，落实经营管理自主权，公立医院不再是政府的附属机构，而是独立自主参与行业竞争的经营主体。
政府监督的目标是提升公立医院乃至整个医疗服务体系利用财政资金和医保基金的效能。如何破解政府“一管就死、一放就乱”的局面，关键是变革监管方式，提高监管效率。充分发挥财政资金和医保基金的杠杆作用，促进公立医院加强内部诊疗行为规范，回归自身功能定位，提高专科、专病的诊治技术。政府通过量化考评，明确公立医院运营发展目标，将考评结果与财政资金、医保基金拨付挂钩，引导公立医院自主开展精准高效管理，促进公立医院和医疗服务体系整体效能的提升，最终提高财政资金和医保基金的使用效率。
公立医院内部应以政府量化监管考评目标为核心，自主开展精准管理。目前，部分医院开展所谓的精细化管理，对改善医院运行的效果不明显，甚至有恶化趋势，问题根源在于，大家误认为精细化管理就是对内部管理制度和流程的“穷尽”，秉承“纵横到边角”原则，落实管理全覆盖。这种形式化的精细化管理，实际上对公立医院的管理者和被管理者都是一种“折腾”。当前，公立医院有效的自主管理更需要进行“精准管理”，通过量化数据，科学分析运营管理需要解决的问题，精准施策，落实政府量化监管考评目标，最终高效地实现自身的高质量发展。
4.1 如何利用价格机制，推动公立医院在高质量发展中以公益性为主导
公立医院高质量发展必须坚持政府主导和公益性主导，在运行实践中，如何具体落实政府的主导角色、处理好政府与公立医院之间的关系、体现公立医院的公益性尤为关键。
“政府主导”即投入保障机制和运行补偿机制的构建。目前，财政投入医保、医院提供服务、医保支付服务的政策路径较为清晰，保障医保基金使用效率的关键在于，医保支付体系能够购买规范高效的诊疗服务，充分发挥价格机制的作用。
“公益性主导”是一个抽象的概念，具体表现可以理解为，公立医院在政府明确的功能定位下，规范开展诊疗技术，保障居民健康水平，强化运营管理效能。不同层级医院的功能定位具体表现为开展的项目和收治的病种，政府如何引导不同层级医院落实功能定位，关键是构建合理的项目和病种价格体系。
公立医院公益性内涵并不是不能谈经济，相反，公益性的基础是经济，即政府的财政保障责任，以及如何提高财政经费的保障效能。政府需充分利用价格机制，保障公立医院医疗服务的价值，利用价格的杠杆作用促进不同层级医院共生协同发展，推动不同层级医院的高质量发展。
4.2 如何构建外部治理和内部管理双体系，落实医院高质量发展
公立医院外部管理体制和运行机制，直接影响公立医院内部管理的主动性和管理结局。因此，确保公立医院高质量发展的前提是建立与管理相统一的公立医院外部治理体系。清晰有效的外部治理和规范高效的内部管理“双管齐下”，才能保障公立医院的高质量发展。同时，治理过程需明晰政府职责，落实公立医院的独立自主经营目标，激活政府办医效率，转变政府监管模式，构建行业竞争机制，促进公立医院主动地强化自身管理，提升运行效能。
另外，强化外部治理与内部管理的协同性和系统性。在构建公立医院管理体制和运行机制的治理体系过程中，需要明确提升公立医院的整体专业技术能力是落实高质量发展的关键，医院对人才和薪酬的自主管理是实现高质量发展的核心，合理的价格体系是实现高质量发展的条件；还应注重人文建设，这是规范医务人员行为、价值观，树立公立医院良好的社会形象和实现可持续发展的终极来源。
4.3 提升人力资源价值是保障公立医院高质量发展的核心要素
人力资源是公立医院运行发展的第一资源，公立医院在高质量发展进程中，外部治理政策和内部管理措施均需聚焦医务人力资源的价值提升。其中，外部治理政策涉及医疗服务价格、职业生涯、薪酬核定等制度建设；内部管理涉及岗位管理、绩效分配、人才科研等体系建设。如何提升人力资源价值，需要内外部政策和管理制度聚焦人力资源产出的医疗成果价值，激发医务人员潜能，形成规范的行为标准和正向的价值导向，这是公立医院实现高质量发展的动力源头。
作者：江蒙喜，国家卫生健康委卫生发展研究中心。