应用中药经方的几点经验与教训 : 乌头汤案
应用中药经方的几点经验与教训
讲述/徐如恩 整理/徐爱龙，徐爱民
这里所谈的经方，是指汉代张仲景在《伤寒杂病论》（杨绍伊称仲景书、本为《广汤液论》）中应用的古方。经方组织严谨，疗效很高，历经千余年而不衰。用之得当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵。兹介绍应用经方的点滴经验与教训，以就正于同道。
乌头汤案
患者男性，39岁，工人。1964年11月20日其子来李渡镇医院请出诊，我随至其家，见患者踡卧床上，腰弯不能伸，腿屈不能直，不时因剧痛而呻吟，助其腰转侧痛更甚，活动其膝关节有轻度吱嘎声；并见面容憔悴，形寒肢冷，舌淡苔白腻，脉沉迟。
问知，数年来一直干着刮猪小肠的工作，在一个约4平方米的小屋里，齐腰的水泥台上，一面刮猪小肠一面用冷水冲洗。长处湿地，寒湿外侵，内舍筋骨。两年前即发生腰腿痛，走路一瘸一拐的，人称“戴歪歪”。一年前病情加重，渐至不能起床。由于寒湿流注腰腿筋骨，损及肝肾，阳气痹阻，形成腰弯足跛。
诊断：痹病（骨痹、筋痹）。辨证：寒湿阻滞、肝肾亏虚。治则：散寒除湿、温阳通痹。
方药：乌头汤（《金匮要略》方合《千金要方·风毒脚气》方）加减：生川乌五钱，附片五钱。上2味加蜜—两，先煎3小时，至不麻口为度，再加麻黄五钱、黄芪五钱、桂枝五钱、甘草五钱、赤芍三钱、秦艽三钱、防风三钱、独活三钱、当归三钱，再煎半小时去渣，分6次服，每日3次。
服1剂后无副反应，从2剂起，各药及蜜逐剂增一钱，服5剂后，腰腿疼痛大减，渐能伸展；服至16剂时，前6药已增至二两，各药不再加；服至20剂时，腰腿完全不痛，屈伸自如，行动灵活，掉换工种恢复工作，遂停汤药，改服滋肝益肾的丸药2月以巩固疗效。随访5年跛未复发。
2.1自非风顽急疾，乌头不可轻投
乌头汤里有乌头，《大观本草》称“乌头，味辛、甘，温、大热，有大毒。”《神农本草经》说：“其汁煎之，名射罔，杀禽兽。”故用之当慎。今用川乌取其毒较轻。有位老中医戏谑道：“乌头不可轻投，每用必须二两”。他用后半句偷换了前半句“轻”字的概念，把轻率的轻，变成了轻重的轻。目的是要引起医生警觉。
然而，乌头是否可以用到二两（60克）呢？答案是肯定的，但要有4个条件：一，必须从小量递增；二，必须针对年轻、体未衰的病人；三，必须久煎3小时；四，必须与甘草同煎。即使这样，还得密切注意观察，中病即止。
2.2“解毒”还是“助毒”，怎样认识蜂蜜
赵以德在《金匮方论衍义》中说：“乌头善走，入肝经逐风寒；蜜煎以缓其性，使之留连筋骨以利其屈伸，且蜜之润，又可益血养筋，并制乌头燥热之毒也。”注家多赞其说，如胡希恕说：“方中以蜜二升先煎川乌，去一升则出乌头，仅用蜜与他药煎煮，去其毒性，而留其除寒解痹之功，其中蜜既可解乌头之毒，亦有止痛之用。”
但是，日本·村井杶《药征续编》中却说蜜：“主治结毒急痛，兼助诸药之毒。”此言一出，语惊四座，把“解毒”说改成了“助毒”说，使人们感到愕然！似乎有点莫所适从了。
有人问我，“你赞成哪种说法呢？”我说：“两种说法都赞成。因为两种说法并不矛盾，关键是对‘毒’字的理解。
我认为‘解毒’的‘毒’字是指药物的‘毒性’，‘解毒’就是解除药物（包括乌头）的一些毒性（副作用）。而‘助毒’的‘毒’字，是指药物的‘治疗作用’，‘助毒’就是帮助、提高药物（包括乌头）的治疗作用。因为‘毒’字不仅仅作毒物、毒素、有毒的解释，还有‘役使’、通‘督’、峻利猛烈的药物、药物的偏性等含义。”
又问：“这样解释，是不是有背村井杶的原义呢？”我说：“并不违背。村井杶在‘蜜’的‘考证’中说‘故如乌头、附子、巴豆、半夏、皂荚、大黄，皆以蜜和丸。则倍其功一层矣！是其征也。’就是说：蜂蜜能使这些药物的功效（治疗作用）更加提高一个层次。”我认为“助药毒”与“倍其功”是相同的含义，上述矛盾也就不存在了。
2.3乌头改川乌，是否有好处
《金匮要略今释》渊雷案：“本方中云川乌者，系后人所改。”《本草纲目》称：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也。……其产江左、山南等处者，乃《本经》所列乌头，今人谓之草乌头者是也。”仲景所用药物，选自《神农本草经》，则其所用当是草乌头。今人改用川乌应该是有好处的。
不少“本草”认为，草乌是野生，多历岁月，未经淹制，其毒较甚；川乌为人力栽培，当时则采，先经盐淹，其毒少减。用川乌毒性较小，相对要安全些。加上所治多慢性顽疾，治图缓效，不必选用性较酷烈的草乌。当然，若遇沉寒痼冷结聚癖块，非悍烈不足以破坚者，也可考虑选用草乌。总之“用毒药以去病，盖期于得当也。”
2.4类方比较用更准，适当加减增疗效
（1）乌头汤与甘草附子汤都可以治疗骨节疼痛。
乌头汤主治气虚骨节痹证，除骨节疼痛不可屈伸外，还可兼见少气、身倦乏力、喜卧等气虚症状。治疗重在益气蠲邪、通利关节。甘草附子汤主治阳虚骨节痹证，既有骨节疼烦、掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，又有汗出、气短，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿等阳虚症状。治疗重在温阳散寒，通利关节。可见，二方主治病证，一是素体气虚伴有风寒湿在骨节，一是素体阳虚伴有风寒湿在骨节。
（2）乌头汤与麻黄加术汤都可治疗寒湿痹证。
乌头汤所主治寒湿而伴有气虚，病既有邪实，又有正虚，治疗时，既要考虑驱散风寒湿、又要考虑顾护正气。麻黄加术汤主治寒湿为主而无气虚，病以邪实为主要特征，治疗重在驱散风寒湿。
（3）乌头汤与防己黄芪汤都可治疗气虚痹证。
乌头汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯筋脉关节，病以骨节筋脉疼痛为主要特征，治疗在驱除骨节风寒湿。防己黄芪汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯肌表营卫，病以身重、汗出、脉浮为特点，治疗重在益气固表除湿。
乌头汤常用加减药：若有血瘀者，加当归、川芎、桂枝；若疼痛明显者，加乳香、威灵仙、独活；若湿阻经气者，加羌活、独活；有陈寒者，加细辛；腹痛者，加白芍；逆气冲胸者，加桂枝。总要围绕益气散寒的组方原则，不可喧宾夺主，更不可杂乱无章。