【名家医案】国医大师张志远：我治急慢性盆腔炎
盆腔炎性疾病以腹部的坠胀、疼痛、发热、腹部包块、月经不调、带下增多为主要临床表现。
中医可归于“妇人腹痛”“带下病”“月经不调”“瘕瘕”“不孕”“热人血室”“腰痛”等病症中。
国医大师张志远先生既善于师法先贤又勇于创新，其治疗盆腔炎性疾病有独特经验，
01
急性盆腔炎
概念
急性盆腔炎是指女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症。
其属于妇科多发病和常见病，发病年龄多为育龄期妇女，临床常表现为高烧、少腹疼痛剧烈、带下增多、月经不调等症状。
其发病急、病情重。病势进展迅速，甚至可引起弥漫性腹膜炎、脓毒血症、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。
病因病机
张志远先生认为，本病多因经期、产后、术后、房劳等身体虚弱，正气不足之时，湿热毒邪乘虚而入，侵犯冲任及胞宫脉络，
或肝经湿热下注，或下焦宿有湿热，蕴结胞脉，则湿热与气血相搏结，困阻气机，气血运行不利形成瘀血。
瘀血阻滞，不通则痛，瘀阻日久。
则易形成癥瘕。终致“湿”“热”“瘀”互结而发病，治以清热解毒、清热利湿为主，佐以活血化瘀。
治法方药
先生治疗急性盆腔炎，首先用六神汤清热解毒以消炎。
六神汤即金银花、连翘、大青叶、败酱草、蒲公英、紫花地丁六味药物组成。
先生指出，应用六神汤时，大青叶、败酱草、蒲公英需大量，每剂30~50g，可酌加大黄2~4g泻火邪，效果立竿见影。
并根据症状配伍清热利湿药。如龙胆草、山栀子、黄芩、黄连、车前草等。以及凉血散瘀药牡丹皮、红藤、青黛等。组成复方，则效力更强。
先生据多年临床经验总结，对于急性盆腔炎热毒炽盛兼瘀血阻滞证，症状表现为高烧、头痛、少腹部一侧或双侧胀痛，白带脓性混有血液，脉弦数者，治疗当以清热解毒、活血祛瘀为主。
方用先生自制方盆腔炎一号汤：
金银花30g，大青叶30g，土茯苓30g
蒲公英30g，丹参10g，山栀子15g
板兰根30g，贯仲15g，柴胡15g
黄芩15g，大黄6g
每日1剂，水煎分3次服。
方中金银花善于清热解毒，既能清气分实热，又能入血而清解血中热毒，且具芳香透散之性而能消痈散结，为治一切阳性疮疡肿毒的要药。
配伍大青叶、蒲公英、板蓝根等，增其清热解毒功效；
柴胡、黄芩配伍泻肝火，疏肝气，且现代药理研究认为，柴胡、黄芩配伍有较好的解热抗炎作用圆；
稍加大黄泻火逐瘀，则效如桴鼓。
因风、热、湿邪侵入胞宫形成的急性盆腔炎，临床表现为发热、腰痛、腹痛、白带黄赤等。
先生常用《产科发蒙》之八味带下方(茯苓、白木通、土茯苓、大黄、陈皮、金银花、当归、川芎)，
与《医宗金鉴》五味消毒饮(紫花地丁、蒲公英、金银花、野菊花、紫背天葵)配合应用治疗本病，
或辨证加入青黛、蕺菜、红花、败酱草、墓头回、牡丹皮、延胡索、丹参、赤芍、川楝子，以增强清热解毒、活血散瘀作用，则收效更好。
02
慢性盆腔炎
概念
慢性盆腔炎是指女性盆腔生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜发生慢性炎症性改变。
表现有下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴有低热起伏，带下增多，月经不调，甚至不孕。西医称之为“盆腔炎性疾病后遗症”。
盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底治疗，反复发作迁延不愈，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会的经济负担。
病因病机
先生指出慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎的失治，使湿热毒邪郁积冲任胞宫，胞脉气血运行不畅，日久瘀血内结；
或因经行、产后、术后，正气虚弱，胞络空虚，感受寒湿、湿热、热毒等外邪，耗伤人体气血，损伤冲任及胞宫，内外相因，虚实错杂，迁延不愈，日久成瘀；
或因长期情绪焦虑和抑郁，使肝气郁结，气滞则血瘀，瘀阻冲任，胞络不畅。
由此可见，慢性盆腔炎最终的病理表现是“血瘀”。
核心病机也是“瘀血阻滞”，故活血化瘀是贯穿本病始终的基本治则。
治法方药
西医治疗本病，大多选择使用抗生素，但该病不同于急性盆腔炎，细菌感染的临床证据不足，且长期使用抗生素易致耐药菌产生及两重感染等多种弊端。
使西医治疗的疗效有限。故中医治疗慢性盆腔炎具有优势。
先生认为，治疗慢性盆腔炎。
首先不能被“炎”字套牢，滥投清热解毒药物，始终要抓住通、利、消三法，即通过辨证在活血化瘀基础上，配伍清热利湿、软坚消瘕药物，促使炎性病变逐步消退。
先生治疗慢性盆腔炎，症状表现为下腹部隐痛不止，月经来潮时加重，出血时间长、量多，白带频，检查能触到大小不等的肿块．输卵管阻塞导致不孕者。
辨证属于寒湿瘀结
治宜活血化瘀、温阳散寒、行气利水。
方用先生经验方盆腔炎二号汤
川芎9g，香附9g，丹参15g
三棱9g，莪术9g，制乳香9g
炒没药9g，枳壳6g，赤芍9g
蒲黄9g，桂枝6g，细辛6g
红花6g，益母草9g，泽兰9g
每日l剂，水煎分3次服，蝉联应用，15～30d为1个疗程。
先生亦加虫类药组方。取其软坚散结消瘕之意．增全方活血化瘀之效，如三虫加味丸等。
对于慢性盆腔炎。输卵管发生红肿炎变，已经影响怀孕，症状表现为少腹部隐隐坠胀、疼痛，出现积液、月经失调。
辨证属于气滞血瘀
治宜活血化瘀、行气止痛
方用盆腔炎新制方：
丹参15g，川I芎10g，当归10g
红花10g，三棱10g，制乳香10g
莪术10g，香附10g，炒没药10g
益母草15g，生姜10片
每日1剂，水煎分3次服，1~3个月为1个疗程。
这是先生在《医学衷中参西录》活络效灵丹(当归，丹参，乳香，没药)的基础上加减，重新组建的一首处方，临床多次应用，疗效可观。
现代研究表明活络效灵丹具有抗炎、消肿、镇痛等良好的药理作用，且作用效果与阿司匹林接近，能促使水肿消退，组织受压解除，改善局部的微循环，从而达到解除病痛，恢复功能之目的。
对此证出现的炎症、疼痛和积液有直接的治疗效果。
03
验案举隅
急性盆腔炎验案
患者，女，45岁
患者二日前因体温升高，腹痛难忍而入院，医院诊断为急性盆腔炎，并住院治疗，投清热解毒药，效果不佳。
现症：高热，少腹部一侧拘急疼痛、拒按，精神狂躁不安，伴有大声呼叫，头痛，带下量多，色黄，舌暗红有瘀点，苔黄，脉滑数涩。
处方：
桃仁10g，桂枝10g，大黄6g
芒硝6g，甘草6g，丹参15g
三棱10g，莪术10g，蒲公英30g
紫花地丁30g
水煎分四次服，4h1次，日夜兼进。
连用3d后，患者自述烧退，疼痛缓解。嘱药量减半，继用上方，三剂后，患者痊。
按：
先生据《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》桃核承气汤证“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，选择桃核承气汤加味来治疗此患者。
患者为热入血室，形成下焦蓄血证，热结则其人如狂，缘心主血而藏神。
血热则心神扰乱。是以发狂而大声呼叫；蓄血则邪热与血相搏，瘀热互结下焦血分，气血凝滞不通，是以腹部拘急疼痛。
故治以桃核承气汤，泄热逐瘀并用，加丹参、三棱、莪术，增其活血祛瘀、行气止痛之效；
加苦寒之蒲公英、紫花地丁，加强方中消肿散结、清热解毒之力。
此案表明，中医临床重在辨证论治，切忌看到炎症就一派清热解毒，否则，不仅无功，还可能加重病情。
先生指出，临床若遇瘀热互结重证，应用桃核承气汤疗效不显者。可斟酌应用抵当汤治之。
正如尤在泾所言：“抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。”
慢性盆腔炎验案
患者，女，28岁。
结婚4年而无孕，B超检查示：子宫宫体较小，多囊性卵巢，西医诊断为慢性盆腔炎，多囊卵巢综合征。
患者既往月经无规律，至今已有50～70d未至。
经前腹痛、月经量少。
现症：少腹胀满，舌暗，脉沉涩。
处方：
大黄20g，桃仁50g，䗪虫50g
三棱50g，没药20g，莪术50g
红花50g，肉桂30g，川芎30g
当归50g，细辛20g，丹参50g
干姜20g，小茴香15g，益母草50g
煮水入药，碾末，加红糖100g，水泛成丸
每次6～10g，日2—3服，连用2~3剂
服5个月后，患者复诊，自述恶心、嗜食酸辣，医院检查确定怀孕，并如期产下一个男婴，母子健康