胃食管反流病（GERD）是一种由多种因素导致的消化道动力障碍性疾病，是胃内容物反流入食管，引起的一系列食管症状和食管外并发症，在各个年龄阶段均有可能发生。2014年欧洲内镜外科协会（EAES）发布了GERD指南[1]，将GERD定义为一种慢性疾病，需要和高血压、糖尿病一样进行长期管理。2020年发表于JAMA杂志（IF 45.54）的一篇综述文章指出[2]，GERD可影响患者与健康相关的生活质量，持续/未治疗的GERD可与食管炎、食管狭窄、Barrett食管和食管腺癌的风险增加相关。GERD应被视为一个严重的问题，而不应与其他较轻的疾病相混淆，如胃炎、常见消化不良或反流症状等。鉴于GERD日益引起临床重视，同时在认识、治疗GERD中我们亦存在太多疑惑。因此，为全面而直观的学习GERD的临床知识，本文整理制作思维导图，把握最新疾病诊疗知识点的结构和分布情况，使临床学习事半功倍。
一张医学导图学会GERD[3-4]（建议点击图片放大查看及收藏）
BMJ综述划重点！反流性食管炎需要长期维持治疗
约10%的GERD患者将由非糜烂性反流病（NERD）进展为反流性食管炎（RE），因此RE被认为是一种更严重的反流病的表现，约占GERD的30%[5]。
2020年BMJ（IF 30.223）针对GERD发表了一篇综述，文章指出抑酸剂是治疗GERD的主要药物，包括H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB，其代表药物为富马酸伏诺拉生片，简称伏诺拉生）。虽然曾经H2RAs的出现，彻底改变了消化性溃疡的治疗，但实际上它们对于RE的疗效十分有限。与H2RAs相比，PPIs和P-CAB的抑酸作用更强，为我国共识推荐治疗RE的首选药物。24h胃内pH>4持续时间的比例（HTR）是RE黏膜愈合率良好的预测因素。Katz PO等[6]发表的一项研究显示，艾司奥美拉唑（开始用药第5天）24h胃内pH>4 HTR仅为50%～70%。另外，用24h胃内pH>4 HTR作为抑酸疗效的评价指标，比较6种PPI和1种P-CAB（伏诺拉生）的相对效力（图1）。PPIs的数值均为给药5天稳定状态下测得，伏诺拉生的数值为给药第1天时测得。PPIs第5天稳定状态下的24h胃内pH>4 HTR 在35%～68%之间变化(个体间存在显著差异)，伏诺拉生第一天使用，胃内pH>4 HTR即达到93%（图1）。
图1：6种PPIs和一种P-CAB（伏诺拉生）的相对效力，用24h胃内pH>4 HTR作为抑酸疗效的评价指标同时，文章还认为，无论胃食管反流的表现如何，该病自发、持续缓解的可能性很低，通常需要维持治疗。研究显示，约80%的患者在停药后的6个月内复发[7]，复发风险与食管炎最初的严重程度直接相关。2008年，美国胃肠病学协会（AGA）针对GERD管理的立场声明[8]指出，停药后有GERD症状的患者，通常应接受按需或间歇性的PPI治疗，而对于RE或Barrett食管患者，即使没有症状，也应该每日一次PPI维持治疗，以防止RE复发及降低食管癌的发生率。另外，接受每日一次维持治疗的RE患者复发率低于按需治疗。然而，尽管PPIs是治疗RE的常用药物，但研究显示[9]，每日10mg奥美拉唑维持治疗仅可使约60%的患者延长缓解期，且患者复发一次后很可能会再次复发。另一项研究[10]纳入标准PPI方案至少治疗8周的难治性RE患者，初始治疗后，经内镜检查有黏膜愈合的患者进入维持治疗。在维持期间，患者随机接受雷贝拉唑10mg QD或BID治疗，主要终点为第52周内镜检查的无复发率。结果显示，维持治疗1年时，雷贝拉唑BID方案的内镜下无复发率显著高于QD方案；但是，BID方案组仍有26.1%的患者出现复发。
挑战和机遇，当前RE维持治疗需要更多治疗选择
已治愈的RE患者复发与胃内酸抑制程度（pH>4维持时间）相关，胃内pH>4维持时间百分比越高，复发率越低[11]。然而，由于PPI自身药理学的局限性，大多数PPI BID治疗仍难以达到24h胃内pH4 HTR≥75%，患者难以达到黏膜缓解[12]。另外，PPI治疗患者依从性亦是影响抑酸效果的重要原因。PPI需餐前服用，但研究发现[13]，只有48.3%的患者能够做到餐前服用，患者依从性差，其中忘记服药和症状改善后自行停药是重要原因。综上，RE是一个反复复发的疾病，需要长期维持治疗，以改善患者生活质量，有效缓解症状，降低患者黏膜复发率。PPI是目前临床上用于RE维持治疗的主要药物，但其存在着维持治疗复发率高、患者依从性差等问题，临床医生和患者还需要更多治疗选择。值得庆幸的是，近年来RE管理不断取得进展，包括新的药物治疗以及以新技术为基础的非药物治疗，有望满足更多RE患者的治疗需求。参考文献：
1. Fuchs, et al. Surg Endosc.2014; 28:1753–1773.
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3. 杨云生, 陈旻湖, 唐承薇. 科学技术文献出版社.《临床消化病学图解》.
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5. Savarino E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013; 10(6):371-80.
6. Katz PO, Johnson DA, Levine D, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:443-7. doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04367.x
7. Hetzel DJ, Dent J, Reed WD, et al. Gastroenterology 1988; 95:903-12. doi:10.1016/0016-5085(88)90162-X.
8. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. Gastroenterology. 2008; 135(4):1383-1391, 1391.e1-1391.e5. doi:10.1053/j.gastro.2008.08.045
9. Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Feb; 10(2): 119-24.
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13. Dal-Paz K, et al. Dis Esophagus. 2012 Feb; 25(2): 107-13.
