胡希恕伤寒论学习笔记——46

46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

这一条也存在倒装情况，“麻黄汤主之”应该在“此当发其汗”后面。

病家得的是太阳病，具体表现为脉浮紧、发热、身疼、无汗，这是明显的太阳伤寒证，也就是35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”提到的情况，虽然过了八九天了，这些脉证没有消除，说明表证仍然存在，这时治疗还是继续发汗，采用麻黄汤治疗。服用麻黄汤以后，病证稍微缓解了一些，病家出现了心里烦躁、喜欢闭着眼睛的情况，严重一些的话还会流鼻血，鼻血流出了，疾病才能彻底痊愈，出现发烦、目瞑、衄的原因是阳气郁闭太严重了。

一般情况下，太阳病没有经过治疗，疾病就会逐渐深入，五六天、六七天会变成半表半里的少阳病，八九天左右会变成里证的阳明病，这是一般规律。本条的病家虽然已经得病八九天了，但依然是“脉浮紧、无汗、发热、身疼痛”，这还是典型的太阳病，所以还是按照太阳病发汗的方法治疗，就不能想当然的认为疾病已经转属了。

得病日期挺重要的，通过时间长短可以大体推测疾病处在什么状态上，从而确定人身正气情况。但是，也只是推测，只能是一般规律，而不是每位病家都如此，“观其脉证”才能百分之百确定病证。

这一条中提到了“表证”，采用了麻黄治疗，说明太阳病的表证就是太阳伤寒，适合用麻黄汤一类的方剂治疗，跟42条、44条的太阳病外证形成对比，太阳病的外证是太阳中风，适合用桂枝汤一类的方剂治疗。后面的条文再出现太阳外证、太阳表证时，我们就可以直接套用了。

病家服用麻黄汤以后，病证缓解了一些，但没有彻底痊愈，反倒心里烦躁、喜欢闭着眼睛，这不是治疗错误，而是因为体表腠理郁闭太严重，服用麻黄汤以后，人体正气受到药物的鼓舞作用，全力以赴地到达体表，想要一鼓作气把郁闭冲开，但是力量达不到，而在体表又瘀滞住了，稍微瘀滞的这个过程从而表现出“发烦目瞑”，正气的力量再蓄积蓄积，那么下一步就可以冲开腠理郁闭，从而身体得汗，疾病解除。如果腠理郁闭再严重，正气力量再弱一点，那就不仅是“发烦目瞑”，还会出现“衄”，“衄”跟“发烦目瞑”是一个原因，就是轻重的差别。中医上把流鼻血称为“红汗”，就是红颜色的汗，通过衄把郁闭严重的体表打开一点，就像是在战争中被敌人包围了，需要先集中优势兵力把封锁线撕开一个缺口，然后才能全面突围，进一步反攻。

发烦目瞑、衄，这都是身体祛邪外出的表现，这在中医上有个专门的名词——瞑眩反应，也称为排病反应，就是身体想要排除邪气，但力量稍弱，从而以一种相对亢奋的状态与邪气剧烈斗争。就像是一些太阴病家，本来是腹部胀满、肠鸣音明显，没有呕吐腹泻，服用温补太阴的药以后，反倒大便多次，并且不成型，这也是排病反应——通过大便，把体内的寒湿排出去。这都是正常反应，但病证表现相对剧烈，并且病家也会感觉有些舒服，需要医家事先跟病家沟通好，防止病家不理解。排病反应正在发作的时候，病家会有些不舒服，但排病完成以后，病家身体状态会明显好转。

最后一个需要关注的地方是“阳气重”，这跟27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”可以对比一下，一个是阳气重，一个是无阳。这里的“阳”都不是指火热，而是指体内的津液，46条是麻黄汤证，体表津液充足，才能正邪表现出针尖对麦芒的状态，才会脉浮紧，27条津液不足，无法正邪剧烈抗争，所以脉微弱。在仲师的理论当中，阳气就是津液，就像是加热以后形成的水蒸气，阴气就是血液、精，就是液态的水。