肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。虽然临床中大家诊断治疗了很多，但难免还会有一些疑问或者考虑不周到的地方。今天，我们重新再来梳理一遍诊治流程及重点内容，值得学习借鉴！
肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。包含肌肉部分、韧带部分、骨性部分。主要由几块肌肉组成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。盂肱关节的关节囊均增加了肩关节的活动度，但对稳定性作用较少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相当于“护栏”或“止动垫”，可有效提高稳定性。由于肩关节骨性结构对稳定性贡献很少，因此大部分稳定性是周围肌肉和韧带来提供。韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的较主要稳定结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧带。就在二头肌长头起点之前经过盂上结节，到靠近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近端。0°外展位时，盂肱上韧带和喙肱韧带一起主要限制肱骨头向前下脱位，也是同一位置前后方向较主要的稳定结构。起自宽阔的盂肱上韧带之下，沿着盂前缘直达盂缘的下1/3，斜向下外，扩大并附于小结节深至肩胛下肌腱，并与之融合。当低度或中度外展过程中，盂肱中韧带限制外旋，但是当在90°外展时，则影响很小。起自盂唇的前中后缘，行向前下至肱骨颈下内面。盂肱下韧带由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一个较薄的腋囊组成，像“吊床”一样的结构模式。外旋时悬带滑向前上，前束紧张，后束松弛，内旋是恰恰相反。当肩关节外展45°或更多时，前下盂肱韧带复合体是稳定前后方向应力的主要韧带。冈上肌和肩胛下肌腱融合成一个鞘状结构，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌腱。鞘的顶层是由冈上肌腱组成，底层是由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。根据肌腱损伤的深度分为：肩袖全层和部分撕裂。肌腱全层撕裂又根据大小分为：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖损伤根据部位分为：滑囊侧、关节侧及肌腱内损伤。是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区较易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展；主动和被动活动；力量。空罐试验敏感性较高(68.4%)，坠臂试验和lift-off test的特异性较高(100%)，而Neer test准确率较高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，Jobe sign和 full can test 准确率相当。Howkins sign敏感性83%，特异性23%。疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。（疼痛弧60°-120°）Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位，在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突相接触。疼痛提示喙突下撞击征。
Jobe 试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。
冈下肌和小圆肌抗阻试验
外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并较大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并较大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。Lift-off 试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性。压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上肢于较大内旋位。如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。如果肩胛下肌受损，不能维持较大限度内旋，患者感觉无力，肘关节将回落，掉到躯干后方，也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部。一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱。①至少在2个平面评估：冈上肌腱（冠、矢）和冈下肌、肩胛下肌、小圆肌（轴、矢）；T1 FSE Fat Sat与PD FSE Fat Sat当增加TE值，魔角效应依然存在，并不是伪影，而是退行性病变。如果增加TE值，魔角效应消失，则是伪影。
下面是制作的各个类型的动图并配上相对应的MRI图像。
A 正常肩袖（Normal rotator cuff）
B 肩袖关节面部分撕裂（Partial thickness articular sided tear）
C 肩袖滑囊面部分撕裂（Partial thickness bursal-side tear）
D，肩袖肌腱内型部分撕裂（Partial thickness interstitial tear）
E 关节侧肩袖部分撕裂（PASTA病变）
F 关节侧肩袖部分撕裂伴肌内囊肿
G 冈上肌肌腱磨损（Attritional fraying of the tendon）
H 肩袖全层撕裂（Full-thickness tear）
I 关节侧肩袖部分撕裂与分层伴深层肌腱回缩
- 电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。
I 期：为年龄<25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重。Ⅱ期：为年龄25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I 期相似但更重。Ⅲ期：包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40 岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。
医学很有料，选择很重要
