鳖甲煎丸三阳同调治肿瘤
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培根铸魂，启智增慧。
大家好我是培根，青年中医师，业余种树。
恶性肿瘤是现代危害人类健康最为严重的疾病之一，目前全球患恶性肿瘤的病例数不断增加，根据《2014年世界癌症报告》显示：全球癌症病例2025年将增至1 900万人，到2035年将达到2 400万人。
西医学认为侵袭和转移是导致肿瘤患者死亡的主要原因，在治疗上，主要采取手术、放疗及化疗进行干预治疗，预后不理想。
随着现代中药药理学及中药提取技术的不断发展，中医药在肿瘤综合治疗中被广泛应用。
《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药完备、以六经辨证为主的临床著作，对现今临床中诸多杂病的治疗均具有指导性意义，对癥瘕积聚疾病的病因病机及组方用药做出了详细论述。
笔者通过对《伤寒杂病论》的学习，试就鳖甲煎丸的组方特点对肿瘤的治疗提出探讨，简述于下。
01
中医对肿瘤的认识
中医学认为肿瘤属于“积聚”“噎膈”“石瘿”“脏毒”“石瘕”之类，《黄帝内经》中就曾有过记载，如《灵枢·五变》曰：“人之善病肠中积聚者……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤”。
“癌”首见于宋代所著的《卫济宝书》，《仁斋直指附遗方论》中较为详细的论述了癌症的临床特征：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，热毒深藏”，《难经·五十五难》言：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚”。
张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》中曾言：“积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治”。
02
肿瘤形成的病因病机
中医认为肿瘤的诱发因素较多，多由于机体阴阳失和、气机逆乱所致，瘀血、痰湿、气机逆乱等常是诱发癌变及加重病情的重要因素。
《素问·阴阳应象大论》言：“阳化气，阴成形”，若阳化气不足，则痰、瘀、湿有形之物胶结，可发为有形肿物。若三阳脉失利，则阴聚成癥。
鳖甲煎丸三阳同调治肿瘤
辨证是对疾病特定阶段病理状态的识别和判断，张仲景言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
在肿瘤的治疗中，更加重视辨证施治，遣方用药精妙。
鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病脉证并治篇》，为《金匮要略》第一大方，原文言：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”。
本方诸药合用行气活血，祛湿化痰，软坚散结，可消有形积聚之物，张仲景主要用于治疗疟母及癥瘕等。
鳖甲煎丸方药组成如下：鳖甲十二分（炙），乌扇（射干）三分（烧），黄芩三分，柴胡六分，鼠妇三分（熬），干姜三分，大黄三分，芍药五分，桂枝三分，葶苈一分（熬），石韦三分（去毛），厚朴三分，牡丹皮五分（去心），瞿麦二分，紫葳三分，半夏一分，人参一分，䗪虫五分（熬），阿胶三分（炙），蜂巢四分（炙），赤硝十二分，蜣螂六分（熬），桃仁二分。以上23味，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧桐子大。
清代徐忠可曾言：“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养血，合煅灶灰浸酒去瘕，故以为君；以小柴胡汤、桂枝汤及大承气汤为三阳主药，故以为臣，但甘草嫌柔缓而减药力，枳实嫌破气而直下，故去之；外加干姜、阿胶助人参养正为佐；瘕必假血依痰，故以四虫合半夏消血化痰，凡积必有气结，气利则积消，故以乌扇、葶苈子利肺气，合石韦、瞿麦清气热而化气散结，血因邪聚则热，故以牡丹皮、紫葳去血中伏火、膈中实热为使”。整首方剂同时调治太阳、少阳、阳明三阳经脉，攻补兼施，扶正祛邪，组方精妙。
1.太阳桂枝调营卫
清代黄元御曾言：“水谷入胃，化生气血。气之剽悍者，行于脉外，命之曰卫；血之精专者，行于脉中，命之曰营”。卫属阳，营为阴，《素问·痹论》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”。
卫阳在外为营阴之使，抵御外邪，保卫机体不受侵害，营阴在内为卫阳之守，为卫阳提供所需。方中桂芍同用，取桂枝汤之意，桂枝辛甘温，归肺、心、膀胱经，色赤入血分，主温通血脉。芍药酸苦，微寒，敛阴而和营。桂枝、芍药配伍，充阳滋阴，于和营之中又有调卫之功。《施今墨对药》中描述桂枝、芍药相伍：“因肺主气、属卫，心主血、属营，故内症得之，尚有调和气血，燮理阴阳之功”。营卫调，气血和，则周身之脉运行，周而复始，阴阳相贯，如环无端。
2.少阳柴胡调枢机
少阳为半表半里之脉，主枢机开阖，通达阴阳。人体表里内外、脏腑上下之气机运行，皆有赖于少阳气机的枢转。方中柴胡、黄芩、半夏、人参四药配伍取小柴胡汤和解少阳之意。
柴胡味辛，疏肝解郁，升少阳之阳气；少阳胆腑属木，湿热易郁结胆腑，黄芩苦寒，清热燥湿，利胆腑之湿热。半夏辛温可通阳，张锡纯在《医学衷中参西录》言：“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里”。半夏归于脾胃经，长于燥湿化痰散结，又可降胃腑之逆气。人参补中焦而扶正气，以防伤及中焦。半夏人参相伍又可调节中焦气机枢纽以助少阳枢机升降。肝体阴而用阳，与少阳胆腑相表里，方中白芍酸敛，可滋肝阴、养肝体、助肝用、舒肝气、和少阳、畅气机。少阳表里气机运行正常，则湿热清利，气血畅通。
3.阳明承气调腑气
《脾胃论》言：“水谷之寒热，感则害人六腑，谓水谷入胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，饮食不节而病者也”。
六腑以降为顺，而阳明胃肠贵在于通，使浊阴从下排出体外。方中包含大黄、厚朴、赤硝三药，以承气汤通腑气为意，给邪以出路。
《神农本草经》云：“大黄，味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《本经疏证》言：“芒硝，主五脏积聚，久势胃闭，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉”。二药配伍，釜底抽薪，峻下热结，急下存阴，可荡涤胃肠实热积滞，实热气滞不再壅堵于中，气机上下通畅；且大黄又善清利湿热、凉血解毒、逐瘀通经，可助清利少阳湿热、行气活血化瘀。再配伍苦温之厚朴，增强行气除满导滞之功，温化痰饮湿浊。实热积滞下行，浊阴走于下窍，则清阳出上窍，气行通畅，热去则阴伤得缓。阳明以通腑泄热为主，三药配伍有寒有温，使胃肠气机通降下行，又防止寒凉太过损伤中焦。
4.伍以诸药化瘀散结，扶正祛邪癥瘕积聚以痰浊瘀血内结为标
方中君药鳖甲为血肉有情之品，味咸性寒，入肝脾肾经，李时珍《本草纲目》言：“鳖甲乃厥阴肝经血分之药”。其能滋肝肾之阴而潜浮阳，其味咸又可软坚散结、破瘀通经，善治胸腹包块、积滞寒热，下瘀血，去血气，破结石恶血；合煅灶下灰消癥祛积、清酒活血通经，三药共奏软坚消癥、活血祛瘀之功。《神农本草经》云：“虫味咸寒，主血积癥瘕，破坚下血闭”，土鳖虫、蜣螂、鼠妇、蜂巢等攻逐之品合用，入络搜邪，破血消积，助君药鳖甲活血化瘀、软坚散结之功。牡丹皮苦辛微寒，桃仁甘苦平，两药合用善活血化瘀，凉血以退虚热，紫葳、蜂巢相合活血化瘀而祛干血；方加瞿麦、石韦以利水渗湿、清利湿热；乌扇、葶苈子与方中厚朴、半夏取消痰行气之效；干姜温中，防寒凉之品太过伤及脾胃，与黄芩配伍，辛开苦降，调和寒热；人参、阿胶益气养血，扶助正气。
小结
肿瘤一病皆为虚实夹杂，正气亏虚，痰湿瘀胶结成块，若肿瘤患者经过化疗、放疗，则更是伤及人体阳气，《素问·生气通天论》云：“凡人身之要，阳密乃固”。
足见三阳之阳气对固护人体至关重要。张仲景所创的鳖甲煎丸一方配伍，充分体现了伤寒三阳同治之法。
《素问·阴阳离合论》言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，太阳调营卫而病邪不入，血行不瘀；少阳利枢机，则表里气机运转正常，湿热不郁，气血不滞；阳明通腑气，则浊邪下行，泄下实热积滞，阴液得复。方中诸多活血破瘀、消癥散结之品，以治标。三阳同调，佐以干姜、阿胶等扶正气、行气血、化痰浊、泄结热，以复本。全方配伍精妙，攻补兼施、寒热并用、气血津液同治，诸法兼备，实为消癥化积之良剂。若能进一步研究鳖甲煎丸对肿瘤的治疗，定会在改善患者病情、延长恶性肿瘤患者生存期方面取得很大进步。
03
吴雄志医案 李春波整理
吴雄志老师对肿瘤的治疗有独特的认识和思路，学习吴老师学术思想和临床经验，要系统转变临床思维，按照老师的思路辨治肿瘤。
吴老师说中医治疗控制肿瘤可以取得非常好的效果，那些认为中医治不了肿瘤的思想是错误的。跟诊吴老师以来，亲眼所见很多病人的肿瘤得到很好的控制，有的病人肿瘤缩小甚至消失。
比如吴老师治疗肝癌的经验让我的思想观念产生的巨大的转变。肝癌预后非常差，且治疗手段非常有限，肝癌的治疗是医学界公认的难题。但吴老师取法鳖甲煎丸和苍牛防己汤，应用柴胡鳖甲汤治疗肝癌，取得了非常好的效果。下面结合跟诊老师以来的治疗案例说一点心得体会。
患者褚某，男，70岁，肝癌，有乙肝、肝硬化病史，6月2日来诊时腹部胀满，有腹水，乏力，纳差，舌暗红无苔，查PLT:40X109/L。
处方：柴胡24g，黄芩10g，苍术30g，白术30g，鳖甲30g，怀牛膝30g，防己30g，葶苈子30g，茜草30g，三七3g，半边莲30g，地骨皮30g，大腹皮30g。
6月30复诊，饮食好转，腹胀较前减轻，自觉精神好转，稍有体力，二便较前通畅，复查PLT:58X109/L。
处方原方加猫人参40g，白花蛇草30g，厚朴9g，石韦10g。
肝癌的发病与多种病毒性肝炎，特别是乙型病毒性肝炎密切相关，肝癌发病呈三部曲：病毒性肝炎→肝炎肝硬化→肝癌，此患者即是乙肝病毒肝炎发展为肝癌的典型案例。
吴老师认为，乙肝病毒为肝炎伏邪，伏邪日久，形成痰瘀，结于胁下，发为癥瘕。吴老师认为温、托、补、消是治疗伏邪的基本法，治疗伏邪成巢，还要活血、化瘀、解毒。
此患者，血小板低，桃仁等活血药不用，可用三七，既活血又可止血。一月后复诊，患者仍有腹胀，说明还有腹水，但患者食欲好转，说明腹水已好转，吴老师说，患者食欲不振是腹水引起，这种情况用芳香化湿健胃消食的中药是不起作用的，需解决原发病因，症状才可改善。吴老师强调不能用中医内科的思路治疗肿瘤，以防耽误肿瘤的治疗。
吴老师治疗肝癌，并非完全应用鳖甲煎丸原方，而是“师其法不泥其方”，如吴老师常用甘露消毒丹治疗少阳夹湿之证，或用一贯煎来治疗肝脾阴虚之症。
如患者石某,女，75岁，肝癌，有黄疸，6月2日来诊，症见腹胀，胃胀，纳差，尿少，舌暗红无苔。
处方：北沙参30g，当归10g，枸杞10g，川楝子10g，茵陈30g，麦芽30g，稻根30g，内金30g，麦冬10g，生地20g，木香6g，郁金30g，王不留行30g，通草30g，龙葵30g，半边劳30g，葶苈子30g。
此患者辨证属阴虚，虽有小便不畅，但不可以利尿，腹胀胃胀是因腹水引起，腹水下去，胀满症状就会减轻。故此患者用一贯煎加减治疗。
跟诊吴老师，让我转变了临床思维，摆脱中医内科辨证论治束缚，学习老师应用辨病论治，随证加减治疗肿瘤的思路，看到老师很多成功控制治疗肿瘤的案例，让我不断增加临床治疗肿瘤的信心。