大柴胡汤合桂枝汤医案

【组成】柴胡12g，半夏9g，白芍9g，黄芩9g，枳实9g，生姜9g，大枣4枚，桂枝9g，桃仁9g，牡丹皮9g，大黄9g，茯苓9g，生石膏30g。

【功用】调营和卫，内泻热结。

【适应证】少阳阳明合病，胁痛，往来寒热，胸胁苦满，呕，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等。

【胡希恕医案与临证心得】张某，男，52岁。初诊日期、1965年12月12日。2年来头痛，常服止痛片可缓解，但不能除根，且出现胃脘时痛，因而求服中药。近头痛多在顶部、后颈部，时身痛、膝关节痛，常身热，汗出恶风，舌苔薄白，脉缓细。予以桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g。

结果：上药服2剂，诸症减，仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕，予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡12g，半夏9g，白芍9g，黄芩9g，枳实9g，生姜9g，大枣4枚，桂枝9g，桃仁9g，牡丹皮9g，大黄9g，茯苓9g，生石膏30g。服3剂，诸症已。

【解读赏析】《医方集解》说：少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。’方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。

元·王好古谓：大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛，四症中或有一、二尚在者乃是，十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿热自利。若里证已急者。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。

柯琴说：伤寒发热，汗出不解，十余日结热在里，心下痞硬，呕吐下利，复往来寒热，或妄下后，柴胡证仍在，与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬，是病在胃口而不在胃中，结热在里，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；结热在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利症，张仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大廖乎…....大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；降气有定局，故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减，岂知方者哉!

而本例头痛初诊为太阳表虚证，故服桂枝汤2剂症减。但出现了少阳阳明合病，且见胁痛，虑其久病多瘀，故与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之，二剂即愈。这里可看到，本例初为表虚，后现里实，正邪相争，证变则方变，不是一方治头痛，治其他病也当是如此。