中枢神经系统血管内大B细胞淋巴瘤2例
0 引言
2008年版WHO造血及淋巴组织肿瘤分类中, 血管内大B细胞淋巴瘤(Intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL) 归属于弥漫性大B细胞淋巴瘤 (Diffuse large B celllymphoma, DLBCL) 的独立亚型[1]。该疾病非常罕见, 迄今全世界近300例报道, 国内报道不足10例[2,3,4,5,6]。累及包括皮肤及中枢神经系统在内的全身各个器官, 由于病变部位不一, 临床表现多样, 导致诊断困难或诊断延误。我们报告2例原发性中枢神经系统的IVLBCL临床病例并复习文献。
1 病例报告
1.1 临床资料
1例, 男性, 26岁, 因头痛、癫痫、失语一月余入院。CT示双颞叶占位性病变。1998年4月手术,术中见病灶呈蚯蚓状, 脑出血。病理诊断:IVLBCL。术后患者因经济困难未治疗, 半年后颅内病灶复发死亡。另1例, 女性, 61岁, 发作性四肢抽搐10小时。2005年7月入院, MRI示左颞叶占位, 结节状异常信号T1WI低信号, T2WI高信号, 增强后病灶中度强化, 见图1。周边脑组织片灶状水肿, 疑为转移瘤。术中病灶位于皮质下, 暗灰色, 边界不清。术后病理诊断:IVLBCL。CHOP化疗方案1疗程, 患者体质弱, 耐受性差, 术后3月死亡。
1.2 病理学特点
2例镜下所见相似, 大小及形态不一的薄壁血管腔内可见异常肿瘤性淋巴细胞, 游离状或黏附血管内壁, 瘤细胞类圆形,胞质少至中等、灰蓝色、有较多空泡, 可见空泡状核, 大而核形不规则, 核仁明显, 核分裂相易见, 见图2。
1.3 免疫组织化学
2例肿瘤细胞LCA、CD20、CD79a、MUM-1均强阳性;CK、CD3、CD30、BCL-6、CD10均阴性;血管内皮CD34阳性, 见图3、4。
2 讨论
IVLBCL由Pfleger等1959年首次描述报道, 称之为系统性增生性血管内皮瘤病, 随后称为恶性血管内皮瘤病, 最后命名为嗜血管性 (血管内) 淋巴瘤 (IVL) 。IVL的特征是瘤细胞仅限于小血管 (终末血管、小动脉、微静脉及毛细血管内) , 累及淋巴结以外的各器官和组织。通过病理组织学、免疫组织化学以及基因分析证实瘤细胞绝大多数为B细胞来源, 故命名为IVLBCL[7]。也有极少数T细胞及NK细胞IVL的报道[8]。我们报道的2例IVL均为IVLBCL。
IVLBCL可累及全身各器官, 临床表现也多种多样, 如不明原因发热、乏力、贫血、呼吸道或胃肠道症状等。中枢神经系统IVLBCL以中枢神经系统症状为首发或单一神经系统表现, 极为罕见。发病多为老年患者, 平均年龄63岁, 男女比为2∶1, 病程2周至数月, 平均8.5月。主要表现为头痛、进行性意识障碍、抽搐及继发性癫痫等。部分患者有亚急性脑病的特点, 表现为记忆力下降、定向力障碍以及局灶性神经功能缺损。有些患者表现为多灶性脑血管病, 如短暂性缺血发作或脑梗死。影像学检查, 可见病变处多灶性梗死或血管炎表现, 多数无明显占位效应。由于血管内肿瘤细胞阻塞和血管内皮细胞增生, 导致脑实质新鲜和陈旧的缺血性改变, 严重者导致脑出血。我们其中一例也以脑出血为首发表现, 因此靠临床及影像学检查难以明确诊断[7]。
IVLBCL临床表现无特异性, 影像学检查也无特征性。虽然肿瘤细胞位于血管内, 但外周血和脑脊液 (CSF) 中很难发现肿瘤细胞, 致使细胞学诊断也较困难, 最终要依赖组织病理检查。临床上主要与脑胶质瘤、多发性硬化、颅内血管炎、单纯性疱疹性脑炎等鉴别。当临床诊断困难时, 颅内出血或可疑占位, 要考虑到IVBCL的可能性, 应尽早开颅活检, 以免误诊、漏诊。
IVLBCL病理检查肉眼上无明显肿块, 镜下主要为病变区小血管管腔内充满大而不典型淋巴样瘤细胞, 瘤细胞聚集于血管腔内, 伴有或不伴血管壁浸润, 但不侵出血管壁向外脑组织生长。瘤细胞体积大, 形态单一, 核空泡状, 核仁明显, 可见核分裂。瘤细胞表达白细胞共同抗原 (LCA) 和B细胞抗原CD20、CD79a;T细胞抗原CD3及CD30均阴性, 不表达上皮 (CK) 及血管 (CD34) 标志物。
IVLBCL具有高度侵袭性, 易全身扩散, 患者常迅速死亡。由于患者临床表现多样性, 不典型性, 造成部分患者诊断延误, 文献报道约30%～50%的病例是尸检确诊的, 因而预后不良[7]。治疗关键是早期正确诊断并及时采取化疗方案。CHOP方案加用CD20单抗美罗华 (R-CHOP) 联合造血干细胞移植是最为有效治疗方法, 可能会有效延缓生存期[9]。
参考文献
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文献出处：詹升华,康苏娅,吴德明,张卫国.中枢神经系统血管内大B细胞淋巴瘤2例[J].肿瘤防治研究,2011,38(11):1339-1340.