肛肠外科新技术的应用和滥用

作者：金黑鹰 医学博士、教授、博导、南京中医药大学第二附属医院肛肠科主任、盆底中心主任

昨天发了一篇关于内镜痔疮注射治疗的帖子，受到了很大的关注，当然也有一些水军还是什么人进行攻击，我想也就算了，因为估计他们太年轻了，不知道我是谁，就不和他计较了！

很多朋友特别是同行和病人支持的很多，其实在肛肠领域，出现了很多新技术，这确实是好事，但是这些好的技术一旦被滥用，放大了适应症，就会带来很多问题，有些问题甚至不是我们作为医生能后处理的。

这个标题其实不是我想出来的，是2004年新加坡总院的肖俊医生，针对当时PPH手术的滥用在《肛肠学技术》杂志上发表的文章的一些标题，我今天借用这个标题，说一下对于一些新技术的理解和看法。

一、痔疮篇

2007年美国克利夫兰佛罗里达医学中心学习照片

痔疮治疗的目标是解决其症状而不是消灭痔核本身，这也就是痔疮治疗的最基本的准则“无症状的痔不需要治疗”，近年来在痔疮领域内有许多新技术，但是由于其滥用，产生了很多很大的并发症。

1、PPH手术和TST手术：如果你打开十年前的百度，铺天盖地的是关于痔疮微创手术，也就是以PPH和TST手术为代表的术式，这个术式对于三度以黏膜脱垂为主的环状混合痔有一定价值，但是其手术根本就不是微创手术而是巨创手术，产生并发生包括直肠穿孔、盆腔脓肿、直肠阴道漏、持续性肛门痛等非常严重的并发症，美国现在最有名的肛肠外科专家Golideberg评价这个手术说：自从有痔疮手术以来，没有因为混合痔手术并发症死亡患者，而有了PPH手术以后，有不止一例的痔疮手术后死亡病例，Longo（PPH的发明人）疯了。所有这个手术从一开始，我就采用一个非常审慎的态度，适应症掌握非常严格，我所领导的病区一年就十余例PPH手术病人。竟然有人说我不会做PPH，我告诉他，全中国的第五例病人就是我做的。这个技术随着并发症越来越多，现在用得少一些了。

2、内镜痔疮注射或者套扎手术：这个术式主要在内科医生中比较流行，只要是肛肠专科医生基本都持反对态度，原因我昨天说过了，内镜做肛门部手术本来就不方便，拿一句粗话讲是“脱裤子FP”。

二、肛瘘和肛周脓肿篇：

和Dr.Wexner合影

1、根治性肛瘘切除手术：我们中国的病人喜欢听“”治疗彻底、永不复发”、“不开刀、不打针根治”这样的鬼话，所以更容易受骗上当，肛瘘手术肯定会破坏一部分肛门功能，因此手术治疗就要权衡肛门损伤和治愈率之间的关系，盲目追求治愈率后果非常严重，我记得以前治疗过一个小伙子，在全国12家医院开过肛瘘手术，最终没治好，肛门已经完全没有功能，到我们医院后发现根本就不是普通的肛瘘而是畸胎瘤感染导致的直肠瘘，最后切除畸胎瘤后直肠瘘慢慢好转了，我和病人开玩笑说他是“金陵十三刀”，可惜肛门功能损伤。

2、肛周脓肿根治手术 ：肛周脓肿根治手术就更没有道理，但是我们有一些医生热衷于做“肛周脓肿根治术”，最后导致了严重的后果，有30%左右的肛门失禁的风险，对病人生活影响巨大，后来我们提出来肛周脓肿三间隙引流方法，而且经过了七年临床研究，经过三间隙引流的方法，肛瘘的发生率只有10%-12%，而且没有肛门失禁。

3、肛瘘栓手术：肛瘘栓是美国亚特兰大医学中心医生发明并推广的，刚开始几篇文章结果都非常好，迅速的引起了美国同行的注意，在美国进行了临床研究，结果发现结果令人沮丧。我当时在美国克利夫兰佛罗里达医学中心跟随Dr.Wexner进行学习，那一年CCF报道肛瘘栓治疗肛瘘的有效率只有13%，最好的是Mayo，也只有不到50%。当我回国后一次参加会议，居然有医生在发言，说肛瘘栓是以后治疗肛瘘的方向，他没讲完，我就发表了自己不同的看法。因为我太担心PPH的现象在国内又要重演，商业推广下，没有什么不可能。

和Dr.Wexner为肛瘘栓失败者取出肛瘘栓

三、肠癌篇：

肠癌的治疗相对比较规范，但是在低位肠癌保肛手术上，有些医生非常激进，导致手术后下切缘不足甚至下切缘肿瘤侵犯，术后肛门功能差，生活质量不高。

因此在低位直肠癌保肛手术中最基本遵循的原则是：肿瘤根治第一、保留肛门第二，如果保留肛门，必须保留有功能的肛门。

作为医生必须掌握低位保肛手术的所有方法，包括括约肌间切除、经肛门全系膜切除（TaTME）、超低位吻合技术等，只有精通十八般武艺，才能更好的为人们服务。

低位直肠癌手术前，对于肛门和盆底功能的评估非常重要，在术前要评估肛肠测压、超声排粪造影、盆底肌电等指标，预测患者术后肛门及盆底功能的情况。

对于肿瘤位置在齿线上或者有括约肌侵犯、低分化腺癌或者术前肛门功能很差的患者，不建议进行低位保肛手术。

因此，低位直肠癌手术更需要丰富的盆底外科、肛肠外科技术医生来完成，美国肛肠外科医生学会比较了肛肠科医生和普通外科医生进行低位直肠癌手术的结果，发现肛肠外科医生低位直肠癌手术后具有更好的肿瘤预后、更好的肛门功能和更好的生活质量，也提示专科技术培养在低位直肠癌治疗中的重要性。

TaTME手术后病人腹部切口

四、便秘篇

1、STARR手术：2009年，我在英国圣马可医院学习的时候，参加了英国和爱尔兰肛肠年会，会上有一个专题叫“I hope I did not do(我希望我没有做)，”有一个医生，给一个便秘的病人做了手术，结果做了8次手术，结果不好，最后这个病人造口了。

2、肠切除治疗便秘：我记得某医院在国内一个有名的刊物上发表了一篇400多例肠切除治疗便秘的文章，我当时给他们编辑写了一封信，我说这篇文章报告的例数是有肠切除治疗便秘以来所有例数的总和，那是因为他们根本就是无限扩大了适应症。自从喻德洪教授和张胜本教授在国内率先开展结肠次全切除治疗结肠慢传输便秘以来，确实有一部分人效果是不错的，但是也有一部分效果比较差，甚至产生了很多医疗纠纷，很多当初做手术治疗便秘的医生都站在反对扩大手术适应症的一面。只有结肠传输缓慢、盆底功能好，严重影响生活质量者才需要进行手术治疗，但是有些医院连结肠传输试验、肛肠测压、排粪造影都不能做就在做结肠切除治疗便秘的工作，确实有点不负责任。

盆底多学科诊疗是保证疗效的基础

肛肠新技术最近这些年发展很快，但是每一个新技术都面临一些不确定因素，每一个技术都要客观的评估它，要应用、但不要滥用，我常常给学生说的，一个新技术，你可以不知道它的好，但是你必须知道它的不好，不知道它的好，你最多不用它，但如果不知道它的不好、不知道做这个技术所面临的风险，可能会给病人带来很大的问题。

医生需要掌握十八般武艺，而且样样精通，才能更好的为病人服务，如果有病人需要一个好的技术、但是你不掌握的话，我建议你转给其他医生，病人的利益高于一切，这是医生的最基本的认知。