【叶熙春】治疗“胃痛”临床经验
胃脘痛系以胃脘部痞、满、胀、痛以及嘈杂、呕酸、泛恶、纳便不调为主症的证候。
叶老治胃病颇具特长，兹简要归纳如下。
01
注重胃腑的和降通达
脾胃相合，俱属土脏。
脾为脏，属太阴而恶湿，胃为腑，属阳明而喜润，故脾为阴土，胃属阳土。经云：“五脏者，藏精气而不泻；六腑者，传化物而不藏。”
胃属腑，以通为用，以降为和。盖胃之通降，有赖腑阳之温运，亦须津液之濡润，若有太过或不及之变，则通降失常，于是胀痛诸症作矣。
叶老认为阳明通降失司的病因与治法有四。
一、胃火过亢
经曰：“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，皆属于热。”
胃火过炽，伤津杀谷，以致阳土失柔，胃气不和，通降亦失正常，于是胃脘胀痛以及呕酸、嘈杂、善饥、口干、口苦等症悉由所起。
热者清之，叶老喜用川连、银花、蒲公英苦寒清胃家有余之火，配合沙参、花粉、石斛甘寒濡阳明不足之液，再参入醋香附、盐水炒娑罗子疏达消胀止痛，或加海螵蛸制酸。
若大便偏干而小溲短赤，神烦寐不安者，佐入黄芩、制军苦泄，或再加生姜、半夏而成苦辛开泄之法，泻心胃之火，复阳明之用。
二、胃阳不足
胃阳内虚，阳虚生寒，寒性凝泣而主收引，以致气行不畅，腑阳失运，出现脘胀胃痛，甚者彻背，或兼嗳噫、呕吐、不渴、肢冷畏寒。
寒者温之，治用桂枝、吴萸、干姜或川椒、荜茇、甘松，配合甘草、生姜、制香附、醋玄胡、姜半夏、茯苓等辛热逐寒，辛甘通阳，辛香开痹，合成温中逐寒、行气和胃之剂。
夹湿者，加入制茅术、制川朴、生米仁；
夹食滞，参以炒麦芽、焦山楂、炒神曲；
若寒客厥阴兼见少腹胀痛，酌加天仙藤、台乌药、白檀香；
呕酸者，苔薄白加海螵蛸，苔白腻加煅白螺蛳壳。
方中香附一味，无湿者用制香附，夹湿者用生香附，取其辛燥以除脾湿，散气结，临床用之，其效益彰。
三、脾胃湿阻
湿困中州，遏阻阳气，脾阳不舒，胃阳不展，腑气通降失常，以致脘胀胃痛，纳呆不渴。
叶老认为胃湿之萌，过在脾土，故凡湿滞胃腑者，常兼见纳呆，肢软，疲乏，便溏等脾经见症，脾虚与嗜酒之人每多见此。
盖酒者质寒而性热，随人体之阴阳偏性而演化，故凡胃火旺者从阳而化热，成为湿热壅结之证，中阳虚者从阴而化寒，演成寒湿困阻之候。
治寒湿困阻致病者，叶老喜用良附丸合陈平汤、胃苓汤之类以治，除去甘草之满中，常用高良姜、生香附、制茅术、制厚朴、炒陈皮、姜半夏、茯苓、生姜等；寒盛痛著，加干姜、川椒，其他如党参、白术之益气健中，木香、甘松之理气消胀，均随证而投之。
亦有病久，或阳旺而气郁化热者，其属“胃气痞结”。
四、燥土失润
胃属燥土，宜柔宜润，胃阴不足，母病及子，往往肺阴亦亏，肺之肃降力弱，胃之通降失调，发为胃部隐痛，兼见噫干、干恶，甚者呕吐泛酸。
叶老治此，仿叶天士甘寒凉润法，采张仲景麦门冬汤意。
凡胃阴不足兼有胃热者，常用沙参、玉竹、川斛、甘草、白芍等甘寒濡养合甘酸化阴为主，配合银花藤、蒲公英微苦清热，或加青盐制陈皮、淡竹茹降胃逆，或参枇杷叶、饭蒸桑叶肃肺气以佐之，亦有投入杞子、木瓜等酸守津还者。
若胃阴不足而兼气虚者，往往胃热不著，改用麦门冬汤为主方，出入以治。
02
重视脏腑间相互影响
叶老根据《内经》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”的理论，注重详析病机，着意于脏腑之间的相互关联与影响，认为治疗胃痛，对于有症之所当求之，无症之处亦当详究。
因而，临证中除胃腑本身以外，对肝、心、脾、肾以及大肠等脏腑的病机变化十分注意。
这种观点，明显地反映在临床治疗中。
一、肝木犯胃
肝强横侮其胃，土虚招致木贼，木能克土，此为五行乘侮之常也。《内经》又有“土得木而达”之说，肝木疏泄适度，中土枢运如常。
叶老认为木能克土，亦能疏土。凡木横而克，或木郁不疏，都能影响胃之通降，胃气通降失常则胃腕胀痛、恶心、呕酸等症纷起，甚或痛引两胁。
如此者，其病在胃而其治在肝，或肝胃并治，临床中如肝气犯胃，肝胃不和，肝胃郁热，肝胃阴虚者俱属此类。盖五志俱从火化，气郁久则生热，大凡肝木犯胃之胃脘痛，以气滞热郁者为多见。
叶老治此，常以左金丸合河间金铃子散为主方，以黄连清胃热，川楝子除肝热，吴萸与上药合成苦辛以散气结，制玄胡行血中之气而止痛，苦辛相合，寒热并用，并通过药物剂量上的配伍变化，或以降为通，或开中寓泄，按郁热之轻重而调制。
又“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之；以辛补之，以酸泻之”，故再以甘酸相合之芍药甘草汤与上药配合。
此外，肝血不足则肝气有余，加当归、桑椹子合白芍养肝血；肝阴不足则肝热内萌，用生地、杞子配白芍养肝阴；再如夏枯草、石决明之凉肝散结，川石斛、天花粉之生津濡胃等俱可随证以进。
若肝气郁滞而内热不著者，则除去左金丸，加入绿梅花、佛手柑、小青皮等，兼胁痛者金沸梗亦可加入。
对气郁不达，郁滞太过以致痛胀剧烈者，每加苏合香丸行气止痛；若夹湿夹食，胀痛不休而舌苔黄厚者，改以越鞠丸治疗。
还有土虚木贼致肝胃不和，肝气不疏，胃气内虚，则用异功散与芍药甘草汤为主参入白蒺藜、八月札、制香附与玄胡等出入以治。
二、土虚火衰
心阳衰于上，肾阳虚于下，君相之火不足，不能暖中温土，以致胃阳内虚，腑气失运，伴以阳气不展，阴霾窃踞，证见心下疼痛，呕吐清涎，胸闷，心悸，肢冷，畏寒。
叶老认为此证寒因虚起，宜补宜温，痛由寒生，宜辛宜通。
常用桂枝加附子汤合良附丸为主方，以桂枝、附子护阳祛寒，良姜、香附逐寒通痹，白芍、甘草缓急止痛为主；
夹痰者配合瓜蒌薤白半夏，气虚者与六君子汤合用，或加天仙藤、娑罗子行气消胀，或佐荜茇、干姜温胃止痛。
总之，叶老治是证以辛热通阳，宣痹散结为常法。
三、脾胃同病
脾之与胃，脏腑相合，同属中土而为后天之本。胃病者久而及脾，脾病者亦往往及胃，以致脾胃同病，土德不振，中轴失运，升降失调。经曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”
症见胃脘隐痛，空腹著，食后缓，或伴痞满，纳少便溏，乏力神怠，四肢不暖，脉细苔薄白或薄腻。
叶老治疗以建立中阳，恢复腑运为宗则。
盖阳虚生内寒，对于脾胃气虚，因虚生寒者，治用建中合理中二方为主，重用炙甘草、炮姜甘温补中，参入南木香、制香附温中行气，或加清炙芪，炒当归补气和血，呕酸者佐入海螵蛸、浙贝母。
叶老治疗胃脘痛对姜的应用比较讲究：
生姜用于和胃止呕，
干姜用于温中止泄止痛，
炮姜用于暖肾止血。
有时取其性，如以姜汁炒竹茹；
有时减其味，如用淡姜渣味淡微温以舒胃气。
叶老用建中汤每以炮姜易干姜，取其色黑入肾而寓补命火以暖中土之意，循此法以进，则诸如附片、肉桂等温补肾阳之品均可随证酌情选用。
至于对脾胃气虚而内寒不著者，治疗以甘温甘平为主，常用如异功散合芍药甘草汤，加制香附行气，制玄胡止痛，呕酸者参入海螵蛸，浙贝母，夹湿苔腻者改用白螺蛳壳。
此方疗效明显，后由他人实践总结后制成胃灵合剂，专用于对胃、十二指肠溃疡病的治疗。
尚有脾虚胃热夹湿者，证见脘部痞胀或痛，口干饮少，不喜纳谷，食入则不适益著，大便或软或溏，苔黄厚腻，脉沉滑数，此与仲景泻心汤证相近，治疗则采用吴鞠通之加减泻心汤为主方，以黄连、黄芩、半夏、干姜为主药，参入茅术、米仁燥湿渗湿，厚朴、神曲除满消积，脘胀及腹而脉沉有力者，亦暂加制军以通因通用。
四、胃肠痞结
足阳明胃，手阳明大肠，二者经脉相系，属腑而以通降为用。凡胃气痹窒于上则大肠壅阻于下，或大便秘结，腑气失降而浊气上逆，则胃痛，腹胀，便秘，嗳腐，恶心，口苦，厌食等症俱作。
叶老按六腑宜通，胃气当降之机理，以通腑泄热，降逆和胃为治，主用三黄泻心，或与小承气、小陷胸合用，前者用于热重，后者兼有湿阻。
应用导泻时叶老从不过剂，此亦长沙之意，故药后得溏便即止，遂即改以清热养胃和中降逆之剂为继，如蒲公英、银花、石斛、芦根、陈皮、竹茹、白芍、生草之类，或加瓜蒌通泄，或参香附利气，或投山楂、神曲消积。
若再见便干不畅而舌苔不厚者，投以玄明粉5~10克冲入以润下。
03
详辨气分与血分
叶老宗天士“初病在气，久必入络”之说，认为胃脘痛者虽有属虚属实之异，或寒或热之别，在起病之初总属气机痹阻、通降失司之候，久之，气病及血，血因气瘀，于是络道不利，气血俱病。
临床中十分注重其病之气分与血分的辨别。
凡久病累及血络者，常见胃痛如刺，反复不已，按之益剧，或曾呕红，便黑。
此积瘀不消，难于速拔其根。
治疗或用失笑散加桃仁、赤芍、花蕊石、制香附活血化瘀，消瘀止痛；
或以苏木、归尾、三棱、莪术、玄胡破积通瘀，推陈致新。
瘀久化热者，增入红藤、丹皮、夏枯草或少量制大黄；
瘀而夹寒者，投以黑炮姜、桂枝、川椒；
中焦虚寒者，配合理中汤，除党参，改干姜为炮姜，再加红枣、蒲公英。
其中，炮姜与蒲公英同用，寒热相济，既温经而又柔络。
按气为血帅，气行则血行，故如郁金、川芎以及广木香、娑罗子等理气药，均酌情选入。
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本文选自：《叶熙春——中国百年百名中医临床家丛书》。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！