《台湾脑中风复健治疗指引》 超详细，拿走不谢！！！
脑中风复健(康复)对于促进复原、调节失能、预防再发、乃至增进生活质量有着莫大的贡献。然而随着医疗技术进展，对于脑中风的治疗也跟着日新月异。本文经由实证回顾，整理脑中风复健治疗指引，以期提供复健医疗从业者参考。
脑中风曾在台湾十大死因连续三十年排名第一，2015年统计仍高居第三名，是台湾地区中老年人造成终生失能的最主要原因。
台湾复健医学服务脑中风患者超过半世纪，对于治疗脑中风、促进复原、调节失能、预防再发、乃至增进生活质量有着莫大的贡献。
然而随着医疗技术进展，对于脑中风的治疗也跟着日新月异。有鉴于此，台大医院复健部集合多位主治医师，以英国NICE Stroke rehabilitation guideline为蓝本，搜集世界最新文献及相关指引，撰写「台湾脑中风复健治疗指引」，以期提供复健医疗从业者参考。
本临床指引系为提供临床工作者当代具证据力之治疗建议，不具规范性，更无法取代个别病患之治疗处方。临床工作者需视个案状况、院所资源、乃至保险规则给予个别化之治疗。
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本指引之治疗对象为具有持续的神经损伤、活动限制、以及参与局限之脑中风患者。脑中风后常见且需介入处置之失能包括：认知功能障碍、情绪障碍、视觉障碍、吞咽障碍、沟通障碍、运动功能障碍、疼痛、日常生活功能障碍等，而最后目标为回归社会。治疗及照护计划应考察病患的需求及偏好，使其有机会参与决策；若病患属于限制行为能力状态，则由其代理人/照护者参与医疗决策。此外，经患者同意后，家属/照护者亦可参与医疗决策。
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脑中风依照发病时间可分为急性期、急性后期（或称亚急性期）、慢性期。根据Agency for HealthCarePolicy and Research（AHCPR）的定义，急性期指的是急性脑中风发作后的阶段，急性后期则指急性期出院后的阶段，之后归为慢性期。
▼各期治疗重点概述如次：
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急 性 期 住 院
急性期的脑中风病患入住的脑中风医疗单位，如脑中风中心应具有完备的设备及专业人员，以使病患得到最好的预后。当诊断确定且无医疗上之禁忌，即可开始急性期复健，此阶段复健强调尽早活动及正确摆位。此阶段之治疗重点包括：
（1）密切观察病患状况，给予适当评价，建议评价项目包括：National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）、认知、排尿及排便功能、抗血小板/抗凝血剂使用状况等，并适时导入适切之内/外科治疗，以改善预后。
（2）预防并发症：检视皮肤以预防压疮；尽早活动以避免深层静脉栓塞；评价吞咽功能以避免吸入性肺炎；正确摆位以避免关节挛缩。
（3）预防再次脑中风（次级预防）：找出可改变之脑中风危险因子（高血压、心房颤动、糖尿病、周边血管阻塞疾病、冠心症、高胆固醇血症、抽烟等），予以适当介入，此项工作须终身执行。
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急 性 后 期 照 护
当病患神经功能及生命征象稳定后，便可转至急性后期照护，此阶段主要工作为脑中风复健治疗。脑中风复健治疗之重点项目包括：跨专业服务、失能评价、治疗计划及目标设定、复健治疗进行、及成效评价。
脑中风复健治疗实施的地点包括：急性医院的复健科病房、复健医院、日间医院、以及居家。
急性后期的治疗期间长短视病患的失能状况及复健进展决定，一般认为介于3-6个月之间；亦有发病后一年内持续进步之报告。由于复健成效直接正比于复健强度，此阶段的复健原则为在病人可承受范围内，尽力执行（asmuch as patient tolerated）；当病患的功能进步状态呈现平缓时，便是急性后期结束、慢性期开始之时。
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慢 性 期 复 健
慢性期须进行维持性的复健，及持续进行脑中风的次级预防、危险因子控制。多数病患在此阶段仍会接受维持性的复健治疗，原则上病患若能呈现持续进步，治疗便应持续进行。
病患可能面临肌张力增加、痉挛发作、骨质疏松、肌力衰退、自我照护能力下降等问题，目前关于确切的复健治疗时间长度仍无共识，但至少需每半年由复健专科医师进行一次完整评价，以及尽早找出病患的功能退步与新的照护需求。
此外当病患功能状况明显改变或环境改变时，亦应进行完整评价，需要时给予适当之积极复健训练。
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1.跨专业服务
（1）脑中风失能患者应优先接受住院复健治疗，之后转至急性后期与慢性期复健治疗（包括门诊复健、护理之家复健、及居家复健等模式。
（2）住院复健治疗宜包含下列组成：
a.专属的复健病房。
b.熟悉脑中风且具备照护此类病患之知识与技巧之核心跨专业团队。
c.其他部门支持，例如：营养师、药师、神经科医师、精神科医师、轮椅及辅具服务等。
（3）核心跨专业团队成员宜包括：复健专科医师、护理师、物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、临床心理师、及社工师等。
（4）照护过程中，团队各成员的角色与职责应清楚记载，并向病患与其家属/照护者说明。
（5）团队成员应对病患进行筛检，以决定其后的评价与治疗。
（6）医疗与社工专业应充分配合，尽快于出院前进行评价，应找出病患、家属/照护者之需求，像是福利/补助、照护需求、住所、社区参与、工作转衔、交通等等。评价结果应记载清楚，并将副本提供予病患。
（7）提供家属/照护者适当的脑中风照护训练，并至少每六个月评价家属/照护者是否有新的照护训练需求。
2.出院准备及社区照护
（1）医院需将病患、家属/照护者纳入出院准备流程，事先对家属/照护者提供适当训练，事先进行辅具、轮椅或居家改装。预先安排出院后负责的照护医师，确保病患、家属/照护者出院时已准备充分且感到安心。
（2）不管是返家或入住机构，应与病患、家属/照护者共同拟订医疗及社工共同照护计划，并将此计划告知相关服务提供者。
（3）返家前若有需要应进行一次居家访视，以确保居家环境与复健成果能互相衔接。
（4）应准备出院病历摘要，以供社区医疗及社工人员照护参考，内容包括：复健进展及目标、诊断、功能状态、照护需求（盥洗、穿衣、进食、上厕所等）、心理需求（认知与情绪）、用药需求、心智能力、社会需求、后续追踪计划等。
（5）若是转至长期照护机构，应确保该机构为合法立案、具备标准作业流程、能及时获取出院准备信息与出院摘要。
3.脑中风复健计划筛检与评价
（1）病患住院即应实施筛检，若发现问题，则尽快启动治疗。项目包括：定向感（orientation）、摆位及动作、吞咽、转位、皮肤压力点、括约肌能力、沟通能力、营养状态及水分摄取。
（2）脑中风病患的完整医疗评价尚包括：认知功能（专注力、记忆力、空间感、失用症、知觉）、视力、听力、肌张力、肌力、感觉、平衡。
（3）评价过程应考察病患之病前的功能、心智功能缺损（认知、情绪、与沟通能力）、身体功能缺损（包括疼痛）、失能与参与限制、环境影响因子（社会性、生理性与文化性）。
（4）评价过程应使用有效（valid）、可靠（reliable）、具反应性（responsive）之量表（例如FunctionalIndependence Measure）；入、出院时应评NIHSS及巴氏量表（Barthel Index）。
（5）上述量表分数应定期回馈予跨专业团队成员。
（6）评价应包括脑中风对家属/照护者造成之冲击，以及支持系统的来源。
（7）应告知家属/照护者，他们有权要求进行照护者需求评价。
4.复健目标设定
（1）复健目标应对患者有实质意义、着重在活动参与、预期可达成并具挑战性，以短期及长期两部分呈现。
（2）复健目标设定会议时间应纳入周工作表，并纳入患者、家属/照护者共同参与表达意见。
（3）在每次复健目标设定会议后，宜将纪录交予病患确认。
（4）脑中风复健进行过程中需定期检讨复健目标。
5.复健治疗计划
（1）应提供必要之信息及协助，让病患、家属/照护者参与脑中风复健计划之拟订。
（2）脑中风复健计划应透过跨专业团队会议，视病患进展定期检讨。
（3）脑中风复健计划应有个别化之纪录。纪录项目包括：
a.基本人口学数据，包括联络方式、最近亲属。
b.诊断及相关医疗史。
c.目前处方药物明细及过敏史。
d.标准化之筛检评价（参见前述3脑中风复健计划筛检与评价）。
e.复健目标。
f.跨专业进展纪录。
g.团队各成员之联络方式俾便跨专业协调之进行。
h.出院准备及计划（包括住所、辅具、居家改装等）。
i.医疗及社工共同照护计划。
6.复健强度
（1）对于可参与复健、有潜质达到复健目标的病患，初期应提供每日需治疗3-5次，每次30-45分钟之高强度复健。治疗内容包含物理治疗、职能治疗或语言治疗，医院得依个案病情需要调整每日各治疗种类之次数。
（2）若病患无法承受30分钟之治疗，仍应确保病患每日都有接受较短时间的治疗。
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1.筛检脑中风病人是否有认知功能缺损
若有认知功能缺损，宜使用具信度、效度及反应性的工具进行评价（例如Mini-Mental State Examination），进而拟定治疗计划。
2.提供脑中风病人、家属及照顾者教育与支持
使患者了解脑中风之后认知功能缺损带来的影响，并了解这些影响会随时间以及环境有所改变。
3.视觉忽略
（1）评价脑中风后视觉忽略对日常生活功能的影响，例如：进食、盥洗、穿衣、行动、使用轮椅…等。宜使用标准化工具以及行为观察进行评价。
（2）视觉忽略之介入方法应着重功能性任务，例如：在页面边缘以亮色线条或底线加注标记，使病人能浏览至视觉忽略侧；利用听觉线索使其注意视觉忽略侧；重覆练习某功能性任务；使用棱镜改变知觉信息。
4.记忆功能缺损
（1）评价脑中风后记忆和其他相关认知功能（例如执行功能）之缺损，以及其对日常生活之影响。
（2）记忆功能缺损之介入方法应着重功能性任务，包括：增加病人对记忆功能缺损之自我认知；以「无错误学习」以及其他精心规划的方法以增进学习功能，如：建立相关性、使用记忆术、增加信息编码；使用辅助工具，如：日历、清单、闹钟；环境策略，如：建立生活常规，增加环境提示。
5.注意力
（1）用标准化工具评价脑中风后注意力以及其他相关认知功能之缺损，并观察其对功能性活动的影响。
（2）对有注意力缺损之病人，可以进行注意力训练。
（3）介入方式应着重于相关之功能性任务，例如：环境的调整，以及在进行功能性任务时予以适切的提示。
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1.评价脑中风病人之情绪功能应考察其认知障碍。介入方法也需考察病人之神经心理表现的种类及复杂度，和相关个人病史。
2.提供脑中风病人、家属及照顾者教育及支持，包括脑中风后的情绪调节，并使其了解心理需求会随时间以及环境有所改变。
3.若病人在脑中风后六个月或一年的追踪评价时，有新发生或是持续性的情绪障碍，应转介提供完整之评价与治疗服务。
4.若病人无认知功能损伤，但有情绪功能障碍，可参考慢性身体疾患导致忧郁症、或一般焦虑症之处理原则。
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1.筛检脑中风病人是否有视觉障碍。
2.脑中风后持续有复视者，宜转介进行标准化检查。
3.脑中风后持续半侧偏盲且有病识感者，可进行眼球运动治疗。
4.脑中风后有视觉问题者，评价是否具驾驶交通工具之能力，宜依循相关交通安全准则。
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1.脑中风急性期之评价
（1）于脑中风发生后，病患经口腔摄取任何食物、液体及药物之前，应先经过适当训练之医疗人员对吞咽功能进行初步评价，若无吞咽问题方能进食。
（2）若初步评价结果病患可能有吞咽问题，建议在脑中风发生后24到72小时内由专业医疗人员（复健科医师或语言治疗师）进行吞咽功能的完整评价。
（3）经专业医疗人员（复健科医师或语言治疗师）评价，疑有呛入现象、或需调整膳食以利吞咽以及需使用管灌饮食超过三天者，应采以下建议：
a.定期重新评价吞咽功能。
b.考虑安排吞咽相关之仪器检查（例如电视荧光吞咽摄影或光纤内视镜吞咽检查）。
c.转介经过适当训练之专业人员（营养师）进行营养咨询。
（4）于脑中风发生后，经评价无法经由口腔安全地摄取足够营养及水分之病患，应采以下建议：
a.评价后24小时内采取鼻胃管管灌饮食。
b.无法置入或无法忍受鼻胃管的病患，考虑使用胃造廔方式进行管灌饮食。
c.转介经过适当训练之专业人员（营养师）进行完整营养评价、咨询以及追踪。
2.吞咽障碍之复健
（1）适合进行吞咽训练之对象：经专业医疗人员（复健科医师或语言治疗师）评价有吞咽障碍，并能主动参与、能配合长时间复健训练之病患。
（2）吞咽训练之疗程：建议每周1~5次之训练。若病患于定期评价中持续保有功能上的进步，则应继续进行吞咽训练。
（3）吞咽训练应包含直接式进食、间接式复健运动，进食姿势及进食之代偿技巧（含食物黏稠度）的建议。
（4）吞咽障碍之病患应进行良好口腔卫生清洁。
（5）在训练及进食中需有良好的监控以避免吸入性肺炎的产生。
（6）吞咽障碍之病患应定期接受追踪及再评价，直到病况稳定。
3.营养
（1）脑中风病患应尽早接受经过适当训练之医疗人员进行营养状态评价筛检，以早期发现营养不良或高危险群；并定期接受追踪及再评价。
（2）营养状态评价至少应包含身体质量指数（BMI）、非意图之体重减轻百分比、营养摄取减少之期间、以及未来可能发生之营养缺乏。
（3）脑中风病患经营养状态评价为营养不良之高危险群者，应采以下建议：
a.考虑口服营养添加物进行营养补充。
b.转介经过适当训练之专业人员（营养师）提供饮食建议。
c.考虑使用管灌饮食。
（4）脑中风病患应尽早接受经过适当训练之医疗人员进行体液状态的评价，以维持正常的体液状态及水分摄取；并定期接受追踪及再评价。
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1.脑中风急性期之评价
（1）于脑中风发生后72小时内完成病患沟通能力之评价。
（2）各脑中风复健单位应设立筛检沟通能力障碍之标准评价流程。
（3）若初步评价可能有沟通能力障碍者，需转介复健科医师或语言治疗师进行构音能力及语言功能的完整评价，并了解此障碍对生活的影响。
2.沟通能力障碍之复健
（1）脑中风病患的语言治疗团队应由复健科医师或语言治疗师负责，团队成员包含复健专科医师、治疗师及助手或学生、病患照顾者、病患家属和朋友。
（2）脑中风病患若有沟通能力障碍，语言治疗团队应于病患病情稳定后，尽速提供复健训练，复健训练之强度依需要每周1~5次。
（3）应为跨领域的脑中风团队提供适当咨询及训练，协助其能与病患及家属或照顾者进行有效的沟通并提供支持。
（4）对于脑中风后具沟通能力障碍之病患，应提供：
a.适当咨询及训练，协助病患表达日常生活之所需并参与重要决策。
b.评价病患使用沟通辅具之可能性及预期效益，并针对个别情况提供适当辅具及训练。
c.适当社会资源及寻求支持团体的管道。
（5）对脑中风病患的照顾者、家属和朋友，应提供沟通技巧的训练，协助其能与病患进行有效的沟通。
（6）脑中风后具沟通能力障碍之病患建议半年至一年定期接受追踪，若发现持续的沟通能力障碍，应转介语言治疗师重新进行构音能力及语言功能的完整评价。经评价仍有功能进步之潜能者，应持续提供复健治疗。
3.语言治疗之范畴
（1）刺激沟通能力之恢复，涵盖刺激脑部功能之恢复。
（2）针对疾病的失能提供特定治疗策略。
（3）协助病患发挥剩馀语言及沟通能力。
（4）教导病患代偿沟通技巧，例如手势、书写、使用沟通辅具等。
（5）对病患可能接触到的周遭人员提供沟通技巧的训练，并协助其对于和病患间的沟通障碍进行调适。
（6）协助病患重建身份认同。
（7）协助病患获得参与重要决策所需的信息。
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1.提供复健治疗予因脑中风导致躯干、上下肢运动或感觉或平衡功能障碍之病人。
2.治疗人员需受过脑中风个案运动功能障碍之诊断、评价及处置之适当训练。
3.治疗目标为病人能独立或在协助下维持功能。
4.脑中风后肌肉无力之病人，考虑给予神经动作训练以诱发肌力的恢复，可包含渐进式之肌力重建，如增加坐至站之重覆次数、增加阻力训练之重量、或是踏车训练等。
5.鼓励病人参与体能活动。
6.脑中风病人若医疗状况稳定且可行走，考虑提供个人化的心肺功能训练。
7.非侵入性脑刺激（经颅磁刺激或经颅电刺激）可促进运动能力及日常生活功能。
上肢
1.运动及功能性训练应着重于增进运动控制以回复运动知觉功能。
2.上肢之复健内容可包含肌力训练，而痉挛并非肌力训练之禁忌症。
3.痉挛或挛缩之处理方法包含适当摆位、被动关节运动、牵拉运动或穿戴副木。
上肢辅具
1.脑中风后无力之病人，不建议常规使用手腕或手掌副木。
2.特定高危险群病人（例如：肢体无力、活动减少或张力增加之病人）考虑使用手腕或手掌副木，目标如下：
（1）维持关节活动度、软组织长度及排列。
（2）增加被动关节活动度或软组织长度。
（3）促进手部功能（如可增加握力之上肢副木）。
（4）协助照顾或清洁（如掌面之清洁）。
（5）增进舒适感（如减少指甲对掌心之刺激）。
3.使用手腕或手掌副木时，应由专业人员评价及制作，并须拟定治疗计划。
4.教导病人及家属（或照顾者）如何穿脱及保养副木，如何监测穿戴处皮肤之完整性。
电刺激
1.不建议常规使用电刺激于脑中风后病人之上肢。
2.当病人可自主移动患肢但无法对抗阻力、或患侧肩关节半脱位，可考虑尝试电刺激治疗。
3.电刺激治疗需由专业人员执行。
4.电刺激治疗之目标在于进行功能性训练时之肌力强化。
5.有明确治疗目标时，可考虑持续电刺激治疗（如维持关节活动度、或增加手部抓握及张开）。
限制－诱发动作治疗
当脑中风病人可执行患侧腕部背屈20度及手指伸展10度，考虑使用限制－诱发动作治疗。注意可能之并发症，如跌倒、情绪低落及疲劳。脑中风后复杂疼痛症候群。
1.脑中风后复杂疼痛症候群会造成部分患者局部肢体疼痛（尤其常见于肩部）并引发失能，详细机转仍然未知，交感神经异常为可能原因之一。
2.若病人为脑中风后肩部疼痛之高危险群（例如肌肉无力或张力过强），提供病人及家属（或照顾者）如何预防肩部疼痛或避免伤害之信息。
3.教导正确摆位，并针对病人之需求提供适当治疗。
4.考虑使用功能性电刺激，以增加肩部之无痛范围之外旋活动度。
5.因复杂局部疼痛症候群引起之疼痛及水肿，考虑使用口服类固醇治疗。
6.不建议使用高举过头的滑车训练来预防或治疗脑中风后肩部疼痛。
7.视需要，进一步进行图像检查以查明可能病因，并依病因给予适切治疗，如口服药物，局部注射等。
肌力功能训练与重覆性任务训练
1.适用于脑中风之后，出现肢体无力的患者。
2.训练方式包含以体重负重来增进下肢肌力的活动，如反复由坐到站的动作，或者是利用仪器来增进下肢肌力，如渐进式阻力训练仪与固定式脚踏车。
3.提供病人重覆性之任务训练，包含上肢（如拿取、抓握、指向及功能性之物品操作）及下肢（如坐至站、转位、行走及上下楼梯）之训练。
体适能训练
1.建议脑中风后的患者多参与体能活动。
2.对于脑中风后病况稳定且可行走的患者，应评价其是否可接受心肺功能与阻力型的训练，并且应视个人状况来订定目标。
3.心肺功能与阻力型训练的初期需在复健团队的指引下进行，目标是患者往后可以依循指引独立完成训练。
4.当脑中风患者可以独立完成训练，复健团队仍针对运动处方给予足够的信息，并同时与患者的运动训练提供者沟通，沟通方式可以用书面、电话或直接面谈的方式进行，确保患者训练的过程是安全且切合其需要。
5.需提醒脑中风患者进行体适能训练可能遭遇的问题，如肩膀疼痛，并提醒若有类似问题需尽速回诊追踪。
行走训练
1.对于脑中风后仍可行走的患者提供行走训练，可视病患状况给予或不给予辅具，协助他们改善其耐力，并且加速其移动速度。
2.可以考虑使用跑步机给予训练，并视病患情况来使用体重支持设备。
电子机械步行辅助
此种治疗方式目前仅限于研究阶段，尚未应用于临床训练。
足踝副木
1.对于脑中风患者，于摆荡期足部抬离地面有困难者，如容易绊倒或跌倒者，或是站立期控制不良，如膝关节过度伸直者而影响步态者。
2.需评价此足踝副木给予病患之舒适感、可增进步行的速度与容易度。
3.评价与使用足踝副木，需由具资格的脑中风复健成员来执行。
下肢肌肉电刺激
1.目前实证研究显示，下肢功能性电刺激对脑中风患者，是安全且可改善步态。
2.需经由跨专业的团队评价，来选择使用植入性下肢功能性电刺激的患者。
肌肉张力（spasticity）的改善
1.肌肉张力增加起因于中枢神经损伤，常造成脑中风患者活动限制、疼痛及日常生活功能下降。
2.口服抗张力药为第一线治疗，肉毒杆菌素注射则可有效降低脑中风后的局部肌肉张力。
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1.日常生活功能有障碍的脑中风病人，应由受过训练之复健专科医师评价。
2.个人生活功能障碍之病人，应提供职能治疗，可应用回复或补偿之策略。
（1）回复策略可包含：
a.鼓励病人注意忽略侧。
b.鼓励病人双手活动。
c.针对特定困难之病人，如注意力不集中、忽略或失用症，建立穿脱衣服之常规。
（2）补偿策略可包含：
a.教导病人使用单手穿脱衣服。
b.教导病人使用辅具协助洗澡或穿脱衣服。
3.执行日常生活有困难的脑中风病人，应持续治疗至功能稳定或可独立执行日常生活功能。
4.评价脑中风病人对生活辅具或设施之需求，并评价病人或家属（照顾者）是否需接受训练以正确使用该辅具或设施。
5.脑中风病人从医院出院时，确认备妥合适的生活辅具或设施（无论是返家或到机构）。
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脑中风后需尽早确认病人是否有复工需求，定期评价且主动介入，方式包含：
1.辨识职务所需之能力，如认知功能、沟通功能、生理功能及心理层面等。
2.辨识职务表现之障碍，如生理受限、焦虑、耐力不足以致无法从事全时工作、认知功能障碍以致无法同时处理不同事项、以及沟通障碍等。
3.进行适当的介入，如教导病人应对策略以应付多工职务或协助记忆、应用语音识别系统以协助打字困难的病人、或进行工作模拟训练等。
4.考虑访视工作环境，并与雇主讨论如何建立适当的工作环境。
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1.需提供脑中风患者，有关于脑中风后复健设施的相关资讯。
2.需告知患者，脑中风后的相关后遗症，如跌倒、痉挛或肌张力上升、肩疼痛等。
3.需协助患者重返社会，如购物、公民活动、体育、休闲活动、性生活、旅游、驾驶交通工具以及参与病友团体等社会行为。
4.应至少每年或每六个月由复健专科医师进行整体评价脑中风病人是否有发生新的问题与需求。