急腹症剖腹探查手术的失误及处理
01
手术适应症选择失误
手术是外科综合治疗的重要组成部分，并不是所有引起急性腹痛的疾病，都需要采用手术治疗。
手术适用于外科感染或梗阻引起某个腹腔脏器的局限性、器质性病变，若不及时予以手术治疗，可危及生命者（如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等）。
功能性的急性腹痛如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症、表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，痊愈后，基本上可恢复正常解剖结构，功能也随之恢复，如急性胃炎、急性肠炎，甚至痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病应以药物治疗，不恰当的剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。
邻近脏器的牵涉痛，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，也不应该施行剖腹手术。笔者曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。
■ 鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科器质性病变需手术的急腹症，除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各种针对性的特检外，还要掌握外科急腹症的共同特征，一般可以概括为以下几点：
1.有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短暂阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧，但极少表现有较长的完全无痛间歇期。
2.有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。
3.压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。
4.以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。
5.患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。
6.“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。
7.用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。
★8.外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。临床医生可以根据以上各点，加以综合分析，可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。
02
手术时机选择失误
■ 总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题，即在病程的某一期间手术最为合适。较为常见的失误是选择手术时间过晚以致发生不良后果：
1.本可小手术治愈却被迫改用较大手术，如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗，但病情发展到坏死后，至少需作清创或作广泛切除。
2.使病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，死亡机会增加，即使痊愈后，肠段间互相粘连，术后容易发生粘连性肠梗阻。
3. 并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克。凡此种种均导致死亡率增加。
4.较为少见的失误是选择手术时间过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界线不十分清楚，此时手术不易决定手术类型，更不易确定切除范围，如急性水肿性胰腺炎，尚未发展到出血坏死阶段，尽可用药物控制，已能阻止病变发展，不必手术，此时手术也不起作用。又如胆道蛔虫症，肠蛔虫症均有用药物治愈机会，过早手术，并不产生更好疗效，反而增加痛苦，使病程复杂化。
■ 如何能正确掌握手术时机呢？对感染疾病来说，当感染病变开始到达浆膜层，刚刚引起腹膜刺激症状时最为合适。其典型临床表现是：自觉持续的腹痛更形剧烈，压痛区仍局限，压痛点固定，触痛甚剧，腹肌紧张显著，体温上升38～39℃，血白细胞在1～2万之间。到了晚期，由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹，腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻，疼痛范围变得较为广泛，肠鸣音消失，腹膜刺激症状反而不及早期明显，则已错过最好手术时间。
对梗阻疾患来说，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并不升高。同样地，肠梗阻到了晚期，肠段缺血，进入麻痹状态，出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术时机。如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状，特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号，可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。
03
手术切口选择失误
手术总的原则是手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。常见切口选择失误的发生有两种情况：一是进入腹腔后发现术前判断错误，以致切口不易暴露病变器官。二是对诊断无定位把握。
■ 进入腹腔后发现术前判断错误，此时则需延长切口，不可勉强迁就，导致手术野显露不佳，不能很好地完成手术操作，也容易造成各种损伤。但作延长切口时应注意：
①不可将切口延长到上至剑突，下达耻骨联合，形成“尸检大切口”，影响不好。宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠病变）；
②切忌作相距甚近的2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；
③避免切口双侧开胸，这是绝不允许的。
■ 对病变无定位把握时，较妥的选择是作右侧经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右侧围绕脐部，延长原则同上。如果术前疑诊上腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。
剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作恰当的延长，剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口（右下腹交叉切口），一旦术中发现不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。
此外值得一提的是，已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤，此时应避免选择原切口，如原为右上腹直切口，此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口，反之亦然。
但如因术后粘连性肠梗阻而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的大胆作法。应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜时，应用二次提起法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜。切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情况，并从粘连空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器。切忌用锐剪，在并不完全的目视下，作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段。在手术完毕关闭腹膜前，还必需细致地重新检查一遍，以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理的。
04
探查过程中的失误
盲目探查致脓液或炎症扩散
探查要有顺序，从术前诊断最可疑为病变器官找起，阴性后，再寻找其他可能之发病处，根据发病可能性大小，逐一探查，直到找到阳性结果。在没有找遍全部腹腔内器官，加以仔细辨认，特别要查看下列容易遗漏处前，不可轻易地宣布为“扑空”而关腹，铸成大错。
对探查的判断失误
有时在探查中的确有其他异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。目前B超在广泛应用，无症状胆囊结石发现率大为增加，在剖腹探查时，也可以摸到胆囊内确有结石，但如不管胆囊是否有感染，便轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致，这是要造成大错误的。
探查中看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，事实上，任何化脓性腹膜炎，阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。要避免这种错误，需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所见的病变是否相符，还是很不相称而加以判明。
未见到病变全貌
对疾病认识不足
解剖层次不清而失误
解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。举1例以说明，一晚笔者被值班医师叫到手术室去，有1急腹症在剖腹探查，疑为阑尾穿孔性腹膜炎，据说进腹后，只有脓液流出，但未见阑尾，周围粘连甚剧，无法分离继续探查。笔者上台后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅，平坦，脓腔四周未见肠段，均为增厚的韧性组织。几经仔细辨认，才发现尚未进腹，脓液是由于阑尾周围脓肿，向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外，在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿，术者在切开腹直肌后鞘后，误以为已进入腹腔内，事实上尚在腹壁，自然一无所获。后经切开真正腹膜，进入腹腔，才找到穿孔的阑尾。
有的剖腹探查，有误将充盈的膀胱，作为囊肿切开；有的膀胱并未充盈，作下腹正中切口未予推开，亦可切破；有的右下腹手术时，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部，向后腹腔探查时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。
术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度（“活”的解剖），并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长，或肠段活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。
来源：柳叶堂