谷丙、谷草转氨酶升高并不都是肝病

谷丙、谷草转氨酶升高并不都是肝病

2019-04-18原创：老谭说肝病

为什么转氨酶升高不都是肝病？

【病例分享】

孙先生是一位慢性乙肝，大三阳，3年因为转氨酶的升高，医生已经建议予替诺福韦抗病毒治疗，半年后肝功能正常，病毒复制正常，坚持服药以及定期复查，一直病情控制的很好，一月前定期检查肝功能，结果发现肝功能ALT,AST异常升高，第一想到的是乙肝耐药了吗？但恩替卡韦是一个几乎不产生临床耐药的抗病毒药物，理论上不应该，有使用其他损肝药物了吗？也没有，追问病史才知道，近半月来，孙先生爱好了健美运动，每天的大量高强度肌肉运动，造成肌肉损伤，尤其AST大于ALT，这次转氨酶升高是肌肉拉伤原因，建议休息后复查。

停止训练一周后复查肝功能，ALT,AST已经完全正常，证实了最初的判断，同时进行了病毒学的检查，证明是阴性的。

为什么转氨酶升高不都是肝病？

【谷丙转氨酶】

谷丙转氨酶（ALT），为旧称，现称为丙氨酸氨基转移酶，这个称呼即便我们使用仍不习惯，虽然这个名称更科学但纠正习惯太难，且没谷丙转氨酶好记。本质上是体内氨基酸代谢的酶，涉及到丙氨酸和谷氨酸，这个酶存在于体内多种组织，如肝脏，心脏，肌肉，肾脏等，主要存在于肝脏细胞浆中，细胞浆中的浓度是血液中的1000-3000倍，因此只要很轻微的肝细胞损伤，ALT就会在血液中升高，因此，世界卫生组织将这个酶定义为肝脏损伤最敏感的指标，但这个酶的敏感性很高，特异性并不强，因为存在于其他组织，其他组织的损伤也会升高。

【正常值的含义】

关于转氨酶的正常值的确定是非常严格的科学问题，谷丙转氨酶的正常值经历了很长时间的调整，从最初的9-50U/L，现在调整到4-40U/L,实际上，目前认为最科学的是男性不高于33U/L，女性不高于25U/L，正常值的确定是根据大样本正常人检测的范围，在早期所谓的正常人的确定有很大的问题，比如在上世纪60年代确定的正常人，那时尚无能力排除丙肝，稍早些时候对非酒精性脂肪肝的认识不足，没有做到正常人群排除非酒精性脂肪肝，目前男性不高于33U/L，女性不高于25U/L的确定是根据韩国大样本正常肝移植供体病理检查结果，被认为是最可靠的证据。

【肝脏损伤的界定】

在临床上，一般定义2倍正常高值认为很可能与肝脏损伤有关，药物性肝损的界定为正常高值的5倍。之所以提高正常值的倍数来确定ALT与肝损伤的关系，目的是为了排除一些非肝源性的ALT升高，但ALT的升高与肝病的严重程度又不相关，在临床看到很多已经发展成肝硬化，肝癌的病例，其ALT是正常的，所以ALT又是一个动态指标，只有在病情活动时才表现为异常。有慢性肝病基础的病人不能简单认为，肝功能正常就以为肝脏是正常的，一定要结合其他肝脏检查指标。

【谷草转氨酶】

门冬氨酸氨基转移酶，旧称谷草转氨酶，是肝功能检查中的另一项重要指标，在人体主要存在于心肌、脑、肝、肾等，在肌肉的浓度高于肝脏，这也是本例病人确定转氨酶升高非肝源性的主要原因，因为AST大于ALT，单纯以这个转氨酶升高，或者明显高于ALT均应该首先想到非肝脏损伤的结果。

但对肝脏病而言，也会出现AST大于ALT的情况，这种情况出现意味着病情的加重，如肝硬化，重症肝炎等，但AST不会大幅度高于ALT，肝病恶化还会伴随着其他指标的异常，这个病人我们认定与肝脏无关，因为其他反映肝脏损伤加剧的指标是正常的。