幕上大面积脑梗死的诊治，一文总结

*仅供医学专业人士阅读参考

高死亡风险疾病，多多学习！

第9届湘雅脑血管病国际论坛暨第4届湖南卒中中心联盟大会暨第4届湘雅脑血管病介入治疗高峰论坛上，来自中南大学湘雅医院神经内科的张乐教授为大家详细介绍了幕上大面积脑梗死的诊治进展，包括其影像学特征、预测、治疗和管理等。

大脑半球大面积脑梗死定义

大脑半球大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）是大脑中动脉（MCA）供血区域≥2/3梗死，伴或不伴大脑前/后动脉供血区域梗死。LHI患者临床表现为三偏症状合并有凝视障碍、失语（优势半球）。如果患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，称为恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMl）。
据报道半球性大脑中动脉梗死的患病率为所有缺血性卒中住院患者的2%~8%，占所有大脑中动脉闭塞所致缺血性卒中的18%~31%。患者随后发生神经功能恶化和死亡的风险很高，达40%~80%。MMI的病死率高达60.9%~78%，MMI的死亡原因多为脑疝形成。

LHI早期影像学征象

超早期脑梗死的CT征象包括：

  • 大脑中动脉高密度征；

  • 早期低密度征；

  • 豆状核模糊和脑岛带征；

  • 皮质、白质分界不清；

  • 脑沟回、脑室和脑池的改变。

展示2例超早期脑梗死CT征象的案例。病例1，患者因发左侧肢体偏瘫起病。CT（发病2h）可见右侧MCA高密度影，基底节和周围白质界限模糊（图1）：MRA证实：右侧MCA闭塞；磁共振扩散加权成像（DWI）示：右侧基底节和皮质下高信号影（图2）。
图1：超早期脑梗死CT征象案例
图2：超早期脑梗死MRA及DWI
病例2，患者因左侧偏瘫起病。发病后2小时CT示（图3）：右侧脑室受压变形，右侧MCA供血区的皮质水肿，灰白质边界不清、脑回模糊，脑沟变浅或消失。发病6天后CT示（图4）：右侧脑室旁皮层下梗死，伴右侧大脑中动脉供血区皮层水肿。
图3：发病2小时CT
图4：发病6天后CT

LHI与MMl预测

美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在《伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中提出，大脑半球大面积脑梗死最常见的临床表现为：偏瘫、完全性或表达性失语、偏侧凝视、视野缺损和瞳孔异常。
一项在MCA主干闭塞患者（140例）进行的多中心前瞻性队列研究显示：发病6h内DWl梗死容积＞82cm3是MMl的独立预测指标（敏感性0.52，特异性0.98）。入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＞18分伴意识障碍是MMI的独立预测指标（OR1.16，95%CI；1.00-1.35），预测的敏感性为63%，特异性为71%[1]。
一项纳入23项研究的LHI患者（1042例）神经影像检查（CT、MRI、SPECT、PET、TCD）系统评价显示：MMI的预测指标有发病6h内梗死容积大于MCA供血区域66%、早期占位效应、大脑前动脉或大脑后动脉供血区域受累、颈内动脉闭塞[2]。
2000年一项在MCA或颈内动脉颅内段闭塞患者（28例）进行的回顾性病例对照研究显示：发病14内hDWI梗死容积＞145cm3；入院时NIHSS评分＞20；MCA合并ACA或PCA供血区域受累是MMl的预测指标。发病14h内DWl梗死容积＞145cm3是预测MMI的最佳指标（敏感性100%，特异性94%）[3]。
三项关于LHI患者颅骨切除减压的RCT研究（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分别将入院时NIHSS≥16分或非优势半球梗死NIHSS≥16分及18分和优势半球≥21分作为MMl的预测指标，并使手术患者获益。
总结以上各类研究，可以得到如下结论：

  • 检查手段方面，颅脑CT扫描是监测大脑半球梗死的一种有效的一线诊断手段和首选检查方法；磁共振扫描是评估大面积脑梗死的重要辅助检查手段。

  • 临床表现方面，表现为三偏症状合并有凝视障碍、失语（优势半球）及瞳孔异常的缺血性卒中，应高度怀疑LHl；发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMl；

  • 临床预测指标：入院时非优势半球梗死的NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分，并伴有意识障碍可作为MMI的临床预测指标；

  • 影像学检查：发病6h内神经影像学检查显示梗死容积大于MCA供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区域受累及颈内动脉闭塞可作为MMl的预测指标；

  • DWI梗死体积：发病6h内DWl＞82cm3或14h内DWl＞145cm3可作为MMI的影像预测指标。

LHI溶栓及血管内治疗

对于大脑半球大面积脑梗死溶栓的建议主要如下，对于严重卒中：

  • 1984年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所（NINDS）关于缺血性卒中溶栓治疗后脑出血的一项随机、双盲研究对其出血分析显示NIHSS＞20分是溶栓后脑出血的危险因素。

  • 多个溶栓研究也显示高NlHSS、基线CT显示大面积梗死早期征象患者溶栓后颅内出血风险增高，但与脑实质血肿风险增加的相关性并不完全确定。

  • ECASS-Ⅲ将NIHSS＞25分和大面积梗死早期影像学征象（累计大脑中动脉1/3以上区域）视为严重卒中标准而排除在rt-PA静脉溶栓的指征之外。

  • 针对NINDS、ECASS-Ⅰ及ll和ATLANTIS研究的汇总分析发现：即使其基线NIHSS＞20分，其溶栓依然获益，且NIHSS不是脑实质血肿-2型出血转换的独立危险因素。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中，头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）为3小时内、3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证；严重卒中（NIHSS评分＞25分）是3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌证。
那么大面积脑梗死，机械取栓方面的治疗又有哪些研究进展和建议呢？对大面积脑梗死机械取栓的治疗思考总结如下：

  • 有静脉溶栓指征的急性大面积脑梗塞死可能的患者，在发病4.5h内首选静脉溶栓治疗；溶栓效果不佳时，可在足量静脉溶栓基础上桥接实施机械取栓治疗。

  • 充分把握时间窗和组织窗的概念，符合机械取栓要求的可能发展为大面积脑梗死的患者应考虑机械取栓进行血管再通，尽可能缩短从发病至血管再通时间。

  • 多项取栓试验结果证明：可能发展成为恶性大脑中动脉梗死的患者（非优势半球NIHSS评分≥16分和优势半球＞20分），发病6h内梗死容积＞80ml，机械取栓仍能显著改善患者预后且不增加患者出血风险及死亡率。

  • 基于试验研究，在满足适应证条件下，机械取栓时间窗由既往的6小时内放宽至发病24小时内。

出血性转化与出血管理

出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）是指急性缺血性卒中后血管恢复血液灌流时发生的脑内出血，是缺血性卒中的常见并发症之一。出血性转化有如下分类（图5）
图5：出血性转化分类
一项对ECASS-l试验安慰剂组和rt-PA溶栓组出血性转化数据进行分析的研究显示,与非出血性转化比较，HI、H2及PH1在早期神经功能恶化、死亡、残疾方面无明显差异；PH2早期神经功能恶化、3个月死亡发生率上显著高于非出血性转化组[4]。
NINDS研究推荐的溶栓后脑出血管理方案为如下[5]：
疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）
（1）停止r-tPA输注；
（2）头颅CT检查；
（3）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血。
证实脑出血患者处理
（1）给予6-8个单位冷凝蛋白输注，随后给予6-8个单位血小板输注；
（2）神经外科会诊；
（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；
（4）静脉给予ε-氨基己酸4-5g，输注1小时以上；随后每隔一小时给予1g，直至出血停止；
（5）每4小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平＞150mg/dl；
（6）每15分钟监测一次血压；
（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；
（8）考虑复查头颅CT检查以评估ICH是否扩大；
（9）有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定。

LHI外科手术管理

关于大面积脑梗死的外科手术管理，国外大面积脑梗死管理指南推荐[6]：

  • 推荐将减压偏侧颅骨切除术（decompressive hemicraniectomy，DHC）作为潜在的治疗措施以提高LHI生存率（强推荐，证据质量高）；

  • 对于60岁以上患者，需考虑患者和家人的意愿，因为在该年龄段DHC虽可降低死亡率，却有遗留严重残疾的可能；

  • 目前尚无足够证据反对优势半球大面积梗死患者行DHC治疗（强推荐，证据质量低）；

  • 推荐在脑梗死发病24-48小时内和脑疝症状出现前行DHC（强推荐，证据质量中等）；

  • DHC切口最小直径为12cm，直径14cm-16cm者预后更佳（强推荐，证据质量中等）；

  • 脑叶切除术和硬脑膜成形术仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）；

  • 建议颞叶肌肉切除仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）。

综合总结去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的手术适应证如下：

  • 年龄≤70岁;

  • 神经功能缺失伴医师障碍进行性加重；

  • 存在发展为MMI的预测指标：

  • 早期占位效应；

  • 非优势半球梗死的NIHSS评分＞15分和优势半球＞20分；

  • 发病6h内神经影像学显示梗死面积＞2/3MCA供血区，同侧ACA和（或）PCA供血区受累；

  • 发病6h内DWI梗死容积＞82cm3；

  • 发病14h内DWI梗死容积＞145cm3。

  • 排除严重的其他器官病变。

最后，张乐教授对幕上大面积脑梗死的诊治进展进行了总结。临床症状结合影像学表现有助于早期识别病情恶化及判断患者预后，为不同的时间阶段采取最佳的方式进行治疗提供指导。大脑半球大面积脑梗死早期溶栓需谨慎，严格把握溶栓适应证及排除禁忌证的情况下，尽早溶栓治疗有助于改善患者预后。支架取栓器取栓治疗是血管内治疗的一线治疗，能使特定患者明显获益。对恶性大脑中动脉梗死患者行偏侧颅骨减压术能及时挽救患者生命并能提高患者生存率。
专家简介

张乐教授

中南大学湘雅医院神经内科主任医师，教授，医学博士，博导，现为中南大学湘雅医院医务部主任。主要从事神经重症及脑血管病研究方向。

担任中国医师协会神经内科分会神经重症专委会副主任委员，国家卫健委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员等职位。

主持国家重大科技项目1项，国家自然科学基金2项，主持省部级课题9项，参与10余项国家和省部课题。作为核心成员参与近12项神经疾病相关规范和专家共识的制定。获湖南省教育厅教学成果三等奖、中南大学“十佳”青年教师奖、湖南省医学科技奖二等奖和湖南省科学技术进步奖三等奖等多个奖项。发表专业论文60余篇，其中SCI论文20余篇。已培养博士研究生8名，硕士研究生10名。

参考资料：
[1]Thomalla G,Hartmann F,Juettler E,et al.Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by magnetic resonance imaging within 6 hours of symptom onset:A prospective multicenter observational study.Ann Neurol.2010;68(4):435-445.
[2]Hofmeijer J,Algra A,Kappelle LJ,van der Worp HB.Predictors of life-threatening brain edema in middle cerebral artery infarction.Cerebrovasc Dis.2008;25(1-2):176-184.
[3]Oppenheim C,Samson Y,ManaïR,et al.Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging.Stroke.2000;31(9):2175-2181.
[4]Fiorelli M,Bastianello S,von Kummer R,et al.Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I(ECASS I)cohort.Stroke.1999;30(11):2280-2284.
[5]O'Carroll CB,Aguilar MI.Management of Postthrombolysis Hemorrhagic and Orolingual Angioedema Complications.Neurohospitalist.2015;5(3):133-141.
[6]Torbey MT,Bösel J,Rhoney DH,et al.Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction:a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine.Neurocrit Care.2015;22(1):146-164.
本文首发：医学界神经病学频道
文章整理：HH
审核专家：张乐 中南大学湘雅医院神经内科
责任编辑：陆离先生
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