AIS 患者血管开通前后血压目标值的思考
作者：孙亚蒙 万杰清
单位：上海交通大学医学院附属仁济医院脑血管病中心
EVT 患者应关注血压管理
当前，血管内取栓（endovascular thrombectomy，EVT）已成为急性前循环大血管闭塞性脑梗死（large vessel occlusion stroke，LVOS）的标准治疗。然而在真实世界，虽然经 EVT 成功开通血管，仍有将近半数的患者没有获得良好结局。有多种因素与 EVT 患者的预后相关，这其中包括 EVT 前后的血压水平。在临床实践中血压的管理较为容易执行，因此关注 LVOS 患者的血压有益于改善患者的预后。
在 LVOS 中，随着血压波动脑血管收缩和舒张的自动调节功能受损（图 1），缺血半暗带的命运直接依赖于适当的脑血流灌注的维持 [1]。
图 1：脑血流自动调节曲线
曲线 1 为正常脑组织；曲线 2 脑血流自动调节平台上移、变窄，见于高碳酸血症；曲线 3 脑血流自动调节平台右移，见于慢性高血压；曲线 4 脑血流自动调节平台下移，见于低碳酸血症；线条 5、6 失去脑血流自动调节功能，分别见于缺血半暗带和核心梗死区。
血压过低会加速缺血半暗带进展为梗死（图 2），血压过高会增加血脑屏障通透性，可能导致出血转化或再灌注损伤。
图 2：一左侧大脑中动脉闭塞性脑梗死患者的 MRI 灌注及 DWI 影像。
上一栏为平均动脉压 83 mmHg 时的影像，下一栏为使用升压药 10 分钟后的影像，平均动脉压升至 112 mmHg。已看到血压提升后 MRI 灌注的各项参数明显改善。
在这过程中血压的管理、侧枝循环的状态及血管开通情况是三个重要的相互关联因素 [2]。最近，越来越多的研究证实患者血压及其变异性可以预测急性脑卒中的预后（图 3、4） [3,4]。
图 3、4：最高收缩压与 90 天 mRS、脑出血并发症相关。
BEST 研究报道，LVOS 患者 EVT 后的血压变异性大能预测不良转归；刘新峰等研究表示，EVT 后 24 小时内血压变异性大与术后症状性脑出血及不良转归相关 [5,6]。因此，临床表现较小的血压变异性往往具有好的短期和长期预后。
现有指南的参考性
目前指南推荐的 EVT 前后血压目标值仍然是参照静脉溶栓的血压管理值（图 5），这是由于缺乏 EVT 前后血压管理的临床证据，最优的、明确的 EVT 前后血压目标值尚不明确。
图 5：AHA EVT 围手术期血压管理指南。推荐等级：I= 强，IIa= 中等。IIb= 弱，证据等级：B-R= 随机，B-NR= 非随机。
因此在临床实践中，除依据指南及相关研究证据外会根据 LVOS 的病理生理机制如脑血管自动调节功能、侧枝循环等方面来指导治疗策略。
临床实践中 EVT 前后的血压管理
EVT 前阶段
急性脑梗死时血压升高是一个常见现象，大约 3/4 的患者收缩压 >140 mmHg，10% 的患者收缩压 >200 mmHg [7]，收缩压升高与血栓负荷大、侧枝循环差及内源性纤维蛋白溶解能力受损相关，反映了卒中的严重程度，可能是一种生理代偿反应以维持脑血流灌注。核心梗死面积的扩大与低灌注的程度及持续时间密切相关。研究发现收缩压剧烈下降 >30 mmHg 或收缩压 <110 mmHg 会导致不良预后和增加死亡率 [8,9]。2019 AHA/ASA 指南推荐 EVT 前血压维持 ≤180/105 mmHg。如患者血压 ≥220/110 mmHg，在排除急性冠脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性脑出血、子痫等情况下，仅轻度降压，降压程度要求小于基线血压的 15% [10]。虽然研究发现 LVOS 患者基线血压高与不良转归相关，但在血管再通前仍要注意避免低血压和低血容量以维持脑血流灌注。
EVT 阶段
麻醉和重症监护协会推荐在 EVT 过程中收缩压维持在 140-180 mmHg [11]。术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）下降 >40% 或 MAP<70 mmHg 与不良结局相关 [12]。Jiang 等研究报道，收缩压每升高 10 mmHg，相应的血流灌注延迟降低 7% [13]。对于 EVT 患者采用全麻手术的顾虑是担心引起血压波动及拖延手术时间，但最近的研究证实患者接受全麻 EVT 的临床结局不劣于镇静 EVT，且在全麻下也能很好的管控血压 [14]。
EVT 后阶段
至今尚缺乏 EVT 后血压的管理相关的随机对照试验数据，AHA/ASA 指南建议收缩压控制在 180/105 mmHg 以下。尽管有指南推荐，在 DAWN 试验的实践操作中，EVT 后收缩压控制在 140-160 mmHg [15]，在术中如有颅外或颅内段血管支架植入的患者，为减轻再灌注损伤，血压的控制会更积极 [16]。同样 BEST 研究也为 EVT 后血压的管理提供了依据，在 BEST 研究中绝大多数患者血管获得再通（mTICI 2b 或 3），发现血管再通后 24 小时内收缩压峰值 >158 mmHg、存在高的血压变异性会增加 90 天的不良转归 [17]。也有研究报道血管再通后收缩压 ≥160 mmHg 相对于收缩压控制在 100-119 mmHg 的临床不良转归及症状性脑出血发生率明显增高 [18]。EVT 后 mTICI3 级复流后低的血压目标值是合理的，可以预防再灌注损伤和促进半暗带恢复。
一项观察 EVT 后血压自然变化轨迹的研究发现术后 8-12 h 内血压会下降，随后维持稳定。相对于未再通的患者，血管再通的患者血压下降更明显 [19]。术后的高血压与不良预后相关，可能是由于发生了血管再闭或受累组织灌注受损 [20]。不完全的血管再通情况下，颅内血管阻力会增加，相应血压变异性会增加 [21]。在部分再通和未再通的患者中，目前没有可参考的血压管理研究证据，根据病理生理学机制这些患者可能要求较高的血压来保证缺血半暗带的血流灌注，需注意避免血压大幅波动导致的梗死进展或再灌注损伤。在决定这些患者的血压目标值时需权衡利弊，综合评估核心坏死区大小程度、侧枝代偿情况、血管再通程度及血栓负荷。
图 6：AIS 患者不同 EVT 阶段的血流动力学管理。
专家简介
孙亚蒙
上海交通大学医学院附属仁济医院南院脑血管病中心 主治医生 医学博士 加拿大英属哥伦比亚大学温哥华总院神经外科访问学者。
专家简介
万杰清
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任，脑血管病区主任，主任医师、教授，硕士生导师。兼任卫生部脑卒中筛查与防治中青年专家委员会委员；国家卫计委脑防委缺血性卒中外科治疗委员会常务委员；中国卒中协会神经介入分会常务委员；中国医师协会神经介入委员会委员；中国医师协会神经外科分会脑血管病介入学组专家委员；上海医学会脑卒中分会副主任委员；上海市医学会神经外科分会委员，脑血管病介入学组副组长；世界神经外科委员会会员；亚洲神经外科协会会员。长期从事神经外科脑血管疾病的医疗、教学和科研工作。建立了以「缺血性脑血管病的微创治疗」为特色的学科优势，开创了许多高难度微创介入治疗的先河：1995 年率先在上海开展微弹簧圈（MDS-N）栓塞治疗颅内动脉瘤，2002 年成功完成第一例动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄，2004 年成功进行颅内支架治疗大脑中动脉狭窄，2006 年采用颅内支架置入成功救治急性脑卒中，2009 年又在上海率先采用血管内支架「打隧道」方法开通慢性颈动脉闭塞等等。每年救治各种脑血管病超千例。近年来，以临床研究为抓手，形成了规范可复制的脑血管病评估和治疗体系，牵头颅内动脉瘤和急性脑卒中等多项多中心临床研究。创办「浦江脑血管病论坛」及「神经介入浦江学院」培训班。获上海市科技进步二等奖 1 次，上海市科技进步三等奖 1 次。已发表核心期刊论文 30 余篇，SCI 收录 18 篇。
参考文献（可上下滑动查看）
1.Petersen NH,Ortega-Gutierrez S,Reccius A,et al.Dynamic cerebral autoregulation is transiently impaired for one week after large vessel acute ischemic stroke.Cerebrovasc Dis,2015;39:144–150.
2.Matusevicius M,Cooray C, Bottai M,et al.Blood pressure after endovascular thrombectomy:modeling for outcomes based on recanalization status. Stroke,2019;51:519–525.
3.Eva A,Akshitkumar M, Mohammad ON,et al. Systolic Blood Pressure Within 24 Hours After Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke Correlates With Outcome. J Am Heart Assoc,2017;6:e006167.
4.Cho BH,Kim JT,Lee JS,et al.Associations of various blood pressure parameters with functional outcomes after endovascular thrombectomy in acute ischaemic stroke.EurJNeurol,2019;26:1019–1027.
5.Mistry EA,Mehta T,Mistry A,et al.Blood pressure variability and neurologic outcome after endovascular thrombectomy: A secondary analysis of the best study.Stroke,2020;51:511-518.
6.Huang XJ,Guo HQ,Yuan LL,et al.Blood pressure variability and outcomes after mechanical thrombectomy based on the recanalization and collateral status.Thrapeutic Advances in Neurological Disorders,2021;14:1-13.
7.Qureshi AI,Ezzeddine MA,Nasar A,et al.Prevalence of elevated blood pressure in 563704 adult patients with stroke presenting to the ED in the united states.Am J Emerg Med,2007;25:32–8.
8.Silver B,Lu M,Morris DC,et al. Blood pressure declines and less favorable outcomes in the ninds tpa stroke study.J Neurol Sci,2008;271:61-67.
9.Maier B,Gory B,Taylor G,et al.Mortality and disability according to baseline blood pressure in acute ischemic stroke patients treated by thrombectomy: A collaborative pooled analysis.J Am Heart Assoc,2017;6.
10. Powers WJ,Rabinstein AA,Ackerson T,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association.Stroke,2019;50:e344-e418.
11. Talke PO,Sharma D,Heyer EJ,et al.Society for neuroscience in anesthesiology and critical care expert consensus statement: Anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke.Stroke,2014;45:e138-150.
12. Whalin MK,Halenda KM,Haussen DC,et al.Even small decreases in blood pressure during conscious sedation affect clinical outcome after stroke thrombectomy:an analysis of hemodynamic thresholds.AJNR Am J Neuroradiol,2017;38:294–298.
13. Jiang B,et al.Blood pressure may be associated with arterial collateralization in anterior circulation ischemic stroke before acute reperfusion therapy.Stroke,2017;19: 222–228.
14. Simonsen CZ,Yoo AJ,Sorensen LH,et al.Effect of general anesthesia and conscious sedation during endovascular therapy on infarct growth and clinical outcomes in acute ischemic stroke: A randomized clinical trial.JAMA Neurol,2018;75:470-477.
15. Jovin TG,Saver JL,Ribo M,et al.Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with trevo (dawn) trial methods.Int J Stroke,2017;12:641-652 66.
16. Jadhav AP,Molyneaux BJ,Hill MD,et al.Care of the post-thrombectomy patient.Stroke,2018;49:2801-2807.
17. Mistry EA,Sucharew H,Mistry AM,et al.Blood pressure after endovascular therapy for ischemic stroke (best): A multicenter prospective cohort study.Stroke,2019;50:3449-3455.
18. Matusevicius M,Cooray C,Bottai M,et al.Blood Pressure After Endovascular Thrombectomy.Stroke,2020;51:1-7.
19. John S,Hazaa W,Uchino K,et al.Timeline of blood pressure changes after intra-arterial therapy for acute ischemic stroke based on recanalization status.J Neurointerv Surg,2017;9:455-458.
20. Kodali S,Meng C,Strander S,et al.Abstract 120: Systolic blood pressure trajectories 72 hours after mechanical thrombectomy are associated with poor functional outcome: A multicenter analysis of individual patient blood pressure data. Stroke,2020;51:A120-A120.
21. Chang JY,Jeon SB,Lee JH,et al.The relationship between blood pressure variability,recanalization degree, and clinical outcome in large vessel occlusive stroke after an intra-arterial thrombectomy.Cerebrovasc Dis,2018;46:279-286.
本内容仅供医疗专业人士阅读
内容审核：马腾 冯依璠
题图来源：作者