患者男性，41 岁。因“食管癌6 个月，乏力纳差半月”于2018-07-06 入院。入院体检：体温36.5℃，脉搏101 次/min，呼吸20 次/min，血压91/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），体重：45kg，神清，精神软，贫血貌，双肺呼吸音低，未闻及啰音。心律齐，心音弱。剑突下压痛，无反跳痛。神经系统检查阴性。实验室检查示：肌钙蛋白＜0.5ng/ml，血清心肌酶谱5 项均正常范围，D- 二聚体2.44mg/L，B 型钠尿肽363pg/ml。超声检查示：双侧大量胸腔积液，大量心包积液，右心室心尖部转移瘤，约6.2cm×4.0cm。入院初步诊断：（1 ）食管恶性肿瘤；（2 ）心包转移性肿瘤；（3）心包积液；（4）胸腔积液；（5）肺部感染。入院后予以护胃制酸，抗感染，心包内注射抗癌药，心包穿刺引流等对症支持治疗。入院第4 天查心电图（图1）显示：P-QRS-T波规则出现，频率98 次/min，肢体导联QRS 波群电压低于0.5mV，V2、V3 R 波尖锐伴其前基线向上偏移0.2～0.3mV。ST 段：V2～V3 ST 段呈穹窿型抬高0.2~0.3mV，V4~V5 ST 段略呈弓背型抬高0.15mV。T 波：V1～V3倒置，V4、V5终末倒置。
心电图诊断：
（1 ）窦性心律；
（2）肢体导联低电压；
（3）ST段改变：提示急性ST段抬高型心肌梗死？尖顶军盔征心电图改变？
（4）T波改变。
入院1 个月时复查心电图（图2）示：P-QRS-T规则出现，频率107 次/min，肢体导联QRS 电压低于0.5mV，Ⅰ、aVL S波顿挫，V1 QRS 波群呈rsR’型，时间120ms，V2～V4 R 波尖锐伴其前基线向上偏移0.3 ～0.7mV。ST 段：V1 呈下斜型抬高0.05mV，V2～V4 ST 段下斜型或水平型抬高0.2～0.8mV。T 波：V1～V4 终末倒置，V5、V6 低平。
（1 ）窦性心动过速；
（2）肢体导联低电压；
（3）完全性右束支传导阻滞；
（4）ST 段改变：尖顶军盔征心电图改变？急性ST 段抬高型心肌梗死待排；
（5）T 波改变。
再次检测肌钙蛋白等心肌损伤标志物依旧在正常范围，D- 二聚体5.52mg/L，超声心动图检查未见室壁运动异常，肺动脉CTA 检查未见异常，结合患者ST 段抬高特点，患者临床症状、体征及相关辅助检查，治疗转归，该心电图最终诊断为尖顶军盔征。讨论心电图的尖顶军盔征于2011 年由Littmann 等在《梅奥医学杂志》发表的文章中首次提出，其报道了8 例下壁导联呈现QRS 波群前后基线向上偏移，QRS 波群的R 波尖锐的严重非心脏疾患的心电图，因该图形特征与第一次世界大战时德国普鲁士军盔相像而得名（图3）。
尖顶军盔征具体特征为：（1 ）ST 段抬高；（2）QRS波前后的基线向上偏移；（3）R 波尖锐。胃肠道穿孔，急腹症，肠梗阻等腹腔压力急剧升高时，下壁导联可见上述征像。气胸，急性呼吸窘迫综合征，胸腔积液等胸腔压力急剧升高时，该类心电图常出现于胸导联。若胸腹腔压力恢复正常，该征可消失。Littmann 等[2]多数学者认为：各种心外因素导致胸腔或腹腔压力急剧增高时，膈肌和胸膜可产生与心动周期一致的脉冲式重复收缩, 左心室下壁可直接刺激膈肌或通过左侧膈神经触发左侧膈肌运动，进而产生假性ST 段抬高，相关机制与腹腔及胸腔压力的急剧增高使皮肤重复被牵拉有关。本例心电图波形具有前述特征，由于患者存在心包积液，胸腔积液等胸腔压力明显升高的病理基础，且因癌性恶病质导致表皮张力极大，故出现该征，患者因基础疾病加重，胸腔压力进一步增大，心电图上该征持续存在并加重。尖顶军盔征需与急性ST 段抬高型心肌梗死相鉴别。后者具有特征性ST段弓背型抬高，坏死性Q 波及对应性ST-T改变，其QRS 波前基线无向上偏移，心电图有动态性演变，心肌酶谱异常等特点，冠状动脉造影可确诊。尖顶军盔征的出现强烈提示高死亡风险，Littmann 等报道的8 例患者中有6 例在1～10d（平均5.5d）死亡，死亡率相当于75%。该征属于心外因素引起的心脏复极异常，提示分析ST 段抬高的病因时不能仅局限在心内因素还要知晓各种心外因素也能导致ST 段抬高。心电图出现该征时，尤其是合并气胸、心包积液、胸腔积液、急腹症、肠梗阻等胸腹腔压力增高的危重患者时，临床工作人员需重视病史，体检，通过胸腹部X 片，超声检查等早确诊，早治疗。
王敏辉蔡卫勋
浙江省衢州市龙游县人民医院；浙江省人民医院
心电与循环
