射干麻黄汤pK小青龙汤，如何对号入座
【组成用法】
麻黄12~20g、射干10~15g、细辛5~15g、半夏15~20g、五味子12~20g、大枣7~12枚、紫菀10~15g、款冬花10~15g、生姜15g。水煎，分三次饭后温服。
【经验参考】
森立之《枳园业考》载：《金匮要略》)欬(读kai)篇第七云：欬而上气，喉中水鸡声射干麻黄汤主之。案：水鸡即水蛙，古鸡蛙同音，故借鸡为蛙耳。《太仓洲志·风土)“蛙曰田鸡，曰水鸡。”水鸡声，应该指蛙的叫声。蚌声是气与水相击而生，在喉中连连不断。张仲景用形象比喻的手法来描述射干麻黄汤证痪鸣的特点。水鸡声的意义是提示气道不畅并有较多的分论物阻塞。曹颖甫治冯仕觉，自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部作水鸡之声。肺气不得舒畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今以射干麻黄汤：射干四钱、净麻黄三钱、款冬花三钱、紫苑三钱、北细辛二钱、制半夏三钱、五味子二钱、生姜三片、红枣七枚、生远志四钱、桔梗五钱。有张大元者，向患痰饮，初，每日夜咯痰达数升，后咯痰较少，而胸中常觉出气短促，夜卧则喉中如水鸡声，彻夜不息。当从金匮例投射干麻黄汤，寻愈。又有杨姓妇素患痰喘之证，以凉水浣衣即发，发时咽中常如水鸡声亦用金匮射干麻黄汤应手辄效，又当其剧时，痰涎上壅，气机有升无降，则当先服控涎丹数分，以破痰蚀，续投射干麻黄汤，此又变通之法也(《经方实验录》)。此三例病人都有水鸡声例于胸部听到，二例于咽与喉闻及。提示水鸡声不必拘泥于喉部。今天，用听诊器听到的肺部痰鸣音与哮鸣音也可视为“喉中水鸡声”向下的延伸。
痰鸣音多见于支气管炎。根据痰液质地的稀稠，量之多少，呼吸频率的快慢及呼吸力度的大小不同，痰鸣音有不同表现，水鸡声只是其中一种。那么，什么样病人容易出现水鸡声？编者以为，老人、小儿和体质虚弱者容易出现水鸡声。这些病人的排痰机能下降，不能将气道分泌物有效地咳出，往往需要借助于外力的吸痰。和其他治疗咳喘的方剂相比，本方用了射干、紫菀、款冬花这些药。郭若定说射干刺激喉头气道之黏膜，使该处组织起弛缓之作用，同时促进其分泌物之增多，因而郁血减少，肿胀消退，呼吸顺利，故用于乳蛾炎、扁桃腺炎、气道肿胀、食道肿胀之治疗，为消肿药有卓效。说紫苑为镇咳药，能缓解气道之痉挛，顺利其呼吸，有祛痰之功效，而无麻痹之作用。凡流行性感冒、喉头炎、支气管炎及喘息、肺炎、肺气肿、肺结核、肺咯血、百日咳等呼吸器病所发之新咳、久咳、虚喘、实咳，均可用之。说款冬花缓解支气管痉挛，扶助呼吸筋之动作力，使呼吸深长，分泌容易，为镇咳祛痰药。用于流行性感冒、炎性不烈之支气管炎、肺炎及肺痨、百日咳、喘息、久咳嗽等之肺脏衰弱、祛痰无力者有效(《汉药新觉》)。射干促进其分泌物之增多”因而能稀释痰液，有利于排痰。紫菀祛痰，不拘新久虚实为通用药。款冬花“扶助呼吸筋之动作力”用于“肺脏衰弱、祛痰无力者”，不难看出本药适应于体质虚弱之人。《备急千金要方》治三十年咳嗽方中有许多方都并用紫苑与款冬花。从病史来看，病人的体质应该偏于虚弱。另外，《经方例释》说射干、菀、款，乃为喉鸣设，此方主药也。《神农本草经》载射干主“喉痹咽痛不得消息”，款冬花主“喉痹”。二者是否还能刺撒咽喉反射促进排痰？值得研究。另外，痰液量多时杏仁止喘，抑制呼吸，不大适合这种情况。
【注论精选】
张路玉：上气而作水鸡声乃是痰碍其气，风寒入肺之一验，故于小青龙方中，除桂心之热、芍药之收、甘草之缓，而加射干、紫苑、款冬、大枣。专以麻黄、细辛发表，射干、五味下气，款冬、紫菀润燥，半夏、生姜开痰，四法萃于一方，分解其邪，大枣运行脾津和药性也。(《张氏医通》)
胡希恕：射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上气，而射千尤长于清痰泄火，以利咽喉。麻黄、生姜发表散邪。半夏、细辛、大枣降逆逐饮故亦是外邪内饮而致咳逆的治剂，与小青龙汤所主大致相同，而侧重于上气痰鸣者。(《经方传真》)
浅田宗伯：本方用于后世之哮喘。水鸡声者，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、冬花利肺气，合麻黄、细辛、生姜之发散，与半夏之降逆，五味子之收敛，大枣之安中，而成一方之妙用。比西洋合炼之制药，较胜多矣。(《勿误药室方函口诀》)
高学山：此即前小青龙，并越婢汤之兼证也。小青龙汤为肾中水寒之气上犯、越婢汤为胃中燥热之气上蒸。本方是手太阴阴阳两虚，合子母而两吸之。遂令水土之邪，交并于清虚，肾中浊阴，胃中浊阳，双起而乘之，而成稠粘黄滞之痰。呼吸激之，则有声矣。此咳而上气，喉中如水鸡声之应也。盖因手太阴之阴阳两虚，故以凌冬弩芽，从大寒中生具生阳之气之款冬花，挑动其阳神；以润软柔宛，而善于补血之紫菀，深滋其津液;因肾家之独阴上泛，故以细辛、五味子温敛下焦；因胃家热气上侵，用半夏、麻黄降散中焦；射干多节，而性尤专于祛湿，故以名汤，是取其走肺，开拓其痰气之意明矣；再加辛甘发散之姜枣为佐，则肾胃之逆下消，肺中之满外泄。其咳而上气。喉中如水鸡声，有不帖然自静者乎？此比前小青龙条无躁证，故去干姜。无风因。故去桂芍及石膏尔。(《高注金匮要略》)