【李彦民：黄芪桂枝五物汤-骨伤科运用】

黄芪桂枝五物汤骨伤科运用

李彦民是第四批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事中医骨伤科临床工作30多年，临床经验丰富。黄芪桂枝五物汤是仲景治疗血痹虚劳方，李彦民灵活化栽，加味用于骨伤科临床，收效显著，现将其临证经验介绍如下。

益气调营祛颈肩痛

骨伤科能引起颈肩痛的疾病颇多，如颈椎病、肩关节周围炎、胸廓出口综合征、肱骨外上髁炎、肘管综合征、桡管综合征及腕管综合征等。这些常见的骨伤科病症，除了各自所特有的临床表现以外，其疼痛大多以麻木为主。麻木乃气血不足的表现，正气不足，营卫不和，风邪乘机而入则痹于肌肤。李彦民抓住这一病机，应用黄芪桂枝五物汤加减治疗，大多能收到较好疗效。

病案举例：患者张某，女，53岁，农民。于2002年3月就诊。自诉颈项及右侧肩臂疼痛、麻木、怕冷两个月，加重10天。患者颈项僵硬，转侧不利，肩关节活动受限，疼甚时彻夜不眠。查牵拉试验阳性，压头叩击试验阳性，颈椎摄片示颈椎骨质增生。

诊断为颈椎病（虚寒型），以黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣7枚，丹参15g，葛根15g，当归15g，羌活10g，水煎服日1服，连服20余服，而痊愈。

按：本例颈椎病属中医之“痹证”范畴。病因素体虚弱、过度劳损造成正气虚损，风寒湿邪乘虚而入所致，邪气留滞于筋脉，则筋脉闭塞，气血瘀滞。运用本方益气养血、活血通络止痛，故可取效。

治腰腿痛意在补虚

骨伤科能引起腰腿痛的主要疾病有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、第三腰椎横突综合征、梨状肌损伤综合征等。李彦民治疗腰腿痛病30年，积累了丰富经验，辨证用药所选主方则是黄芪桂枝五物汤。李彦民指出：“腰腿痛这一临床症候群，有的属于痹症所致，有的属于外伤引起，有的属于肾虚、血瘀等等。对于痹症的治疗，若脉证表现为虚象，即选用黄芪桂枝五物汤加减治之。”

病案举例：患者王某，男，42岁，农民。2007年10月12日初诊。诉左腿疼痛半年余，初觉左臀部疼痛，后每因劳累时疼痛加剧，且疼痛沿左侧大腿后侧、小腿外侧向足部放射，并有麻木感。诊舌质淡红、苔白，脉沉涩。西医诊断为左梨状肌损伤综合征。

李彦民治以益气温经、和营通痹。应用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝6g，白芍6g，怀牛膝10g，全当归10g，生姜3片，大枣15g。外用热敷散，用药18服，病愈。

按：多数腰腿痛患者是由于气血虚弱、营卫俱虚、卫阳不固、腠理空疏、风寒之邪乘虚而侵引起。方中重用黄芪益气固卫为主药，辅以桂枝温经、通阳，佐以芍药养血和营，怀牛膝壮腰，姜枣同用调和营卫，合而为剂，可使气行血畅，痹痛自除，故使用该方治疗气血虚弱、风寒痹阻之腰腿痛能获良效。

治历节风通络行痹

历节风，中医学称之为“顽痹”，当现代医学之类风湿性关节炎，是一种慢性全身性自身免疫性疾病，病情顽固，久延难愈。气虚、痰瘀互结于关节是其基本病机。李彦民运用黄芪桂枝五物汤加减治疗，取得了较好疗效。

病案举例：顾某，女，26岁，农民。2005年5月11日初诊。主诉：双手指近端指间关节肿痛、僵硬，双膝关节肿痛4年余。患者4年前因受风寒，引起感冒、发烧，全身疼痛无力，双手指近端指间关节肿痛、晨僵，膝关节发凉僵硬，伸屈不利，自汗。证见表情忧郁，营养中等，体型消瘦，膝关节肿、变形，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉紧。

西医诊断：类风湿性关节炎。中医辨证：风寒湿证。

李彦民治以祛风除湿、活血止痛。应用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪20g，桂枝6g，白芍6g，怀牛膝10g，威灵仙12g，秦艽12g，穿山龙15g，全当归10g。用药6服，晨僵消失，服18服后，症状基本消失。

按：黄芪桂枝五物汤是《金匮要略》中治疗营卫气血俱虚、邪入血分之血痹症方，全方奏益气通阳、甘温除热、祛风逐湿、通络行痹之功效。临床观察表明，本方对类风湿性关节炎活动期确具疗效，能有效地改善和消除症状，控制病情，减少本病的反复发作，预防感冒；并能降低血液黏稠度，改善循环，故有人认为药物治疗类风湿性关节炎可能与改善血液流变性有关。笔者认为黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎，是以治本为主，标本兼治，通过益气温阳提高人体免疫功能，而改善血液流变性，促进循环，有利于祛邪生新，通络行痹。该方通过多途径、多环节发挥调节作用而达到治疗效果。

加减灵活运用自如

李彦民临床应用黄芪桂枝五物汤的范围很广，主要是由于他能依据临证表现，对本方灵活加减。若治疗上肢痹痛时常加防风、桑枝、羌活，下肢痹痛时常加杜仲、牛膝、木瓜；血虚重者加当归、鸡血藤，气虚重者倍用黄芪，加党参；阳虚肢冷者加附子；阴虚潮热者加龟版、知母、生地；筋挛麻痹者加地龙、乌蛇，血痹痛甚者加桃仁、红花、丹参。李彦民对于本方无论怎样加减变通但总不失其立方旨意，他说：“若不守病机，随意加减，失去原方的旨意，临床很难奏效。”

糖尿病

属祖国医学“消渴”范畴，糖尿病周围神经病变则属“痹症”“血痹”痿证范畴。在我国，随着人民生活水平的提高 ，生活方式的改变，糖尿病的发生呈逐年上升趋势，而糖尿病周围神经病变，是糖尿病最常见的慢性并发症和主要致病因素之一。严重地影响糖尿病病人的生活质量。采用加味“黄芪桂枝五物汤”治疗本症。
临床表现：

（1）口渴多饮，多食善饥，尿量增多，形体消瘦；

（2）空腹、餐后血糖升高，同时有糖尿病周围神经病变症状和体征

（3）：患者皮肤呈对称性麻木或疼痛，下肢重于上肢，夜间尤甚，有虫爬感或袜套感；肌肤粗糙或皮肤瘙痒，或有皮肤深浅感觉减退；肌萎缩或肌无力，肌张力下降，腱反射减弱或消失；排除其它原因所致的周围神经病变。

加味黄芪桂枝五物汤：黄芪50g，芍药、桂枝、王不留行、地龙、木瓜各15 g，鸡血藤30 g，红花、丹参、牛膝各10 g，全蝎、生姜各6 g，大枣5枚。

糖尿病周围神经病变，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其发病机理西医至今尚不清楚。祖国医学认为，糖尿病周围神经病变多由消渴病迁延日久，阴损及阳而致气阴两虚，阴阳俱虚，营卫不和，血行不畅，脉络淤滞，经络肌肤失于濡养所致。其症见肢体麻木疼痛，肢末不温、面色晦暗，神疲乏力，舌质淡黯，脉微涩紧等。“黄芪桂枝五物汤”为张仲景《金匮要略》治疗“血痹”之方剂，以益气温经、和营通痹为法，主治肌肤麻木不仁，脉微而涩，方中重用黄芪大补元气，合桂枝益气通阳，桂枝合芍药姜枣以调和营卫；加鸡血藤、红花、木瓜、留行子、丹参以舒筋活血通络；全蝎、地龙通络止痛；牛膝引药下行。现代药理研究黄芪可改善微循环，消除自由基，抑制脂质过氧化，保护血管内皮细胞，增强神经生长因子作用，有利于神经细胞损伤的恢复；地龙、红花、丹参有抑制血小板聚集、抗凝的作用，可降低血液黏稠度，改善循环和组织缺氧，从而改善神经功能。诸药合用，共奏气血旺盛、邪去痹通、营卫调和、肌肤得养、诸症消失的功效。

股外侧皮神经炎

临床主要表现为大腿前外侧皮肤麻木、刺痛、板滞、蚁走感、发凉等感觉异常，行走或站立过久后加剧，检查该区域皮肤浅感觉减退或消失，其发生与外伤、受压、受寒等原因引起局部血液循环不良，神经缺血缺氧有关。

向某某，女，52岁。行政办公人员。因“右大腿外侧麻木1年半，加重10余天”于2009年3月13日来诊。患者体质素弱，易患感冒。1年半前无明显诱因出现右大腿外侧麻木，久站久行后加重，但不影响活动，经推拿、针灸、穴位注射维生素类药物无明显缓解。10天前患者因感受风寒，上述症状加重，并伴见右大腿外侧刺痛，遇寒尤甚，得热则减，汗出恶风。查体：右大腿皮色及皮温正常，大腿外侧皮肤痛觉、温度觉、触觉均稍有减弱，局部无明显压痛。舌淡红，苔薄白，脉弱。西医诊断：右股外侧皮神经炎；中医诊断：右腿痹证（气虚血滞，营卫不和，络脉痹阻）。郭剑华予黄芪桂枝五物汤加减以益气温经，和营通痹。处方：黄芪30克，桂枝10克，白芍20克，生姜15克，大枣5枚，当归15克，独活l2克，全蝎10克（研末装胶囊吞服）。6剂，水煎取汁，分3次服，每日1剂。

服药后患者病情好转，麻木及刺痛感明显消失。继用前方加鸡血藤20克，再服5剂，临床症状消失，随访半年未复发。

按：股外侧皮神经炎临床主要表现为大腿前外侧皮肤麻木、刺痛、板滞、蚁走感、发凉等感觉异常，行走或站立过久后加剧，检查该区域皮肤浅感觉减退或消失，其发生与外伤、受压、受寒等原因引起局部血液循环不良，神经缺血缺氧有关。郭剑华认为，此患者的临床表现应属“皮痹”、“血痹”、“寒痹”范畴，其病机为阳气不足，营卫俱弱，寒客营卫，气血痹阻，肌肤失养而发病。用黄芪桂枝五物汤加味治疗，可益气助卫，温经散寒，和营通痹。加当归、独活以加强养血通络，祛寒除湿，通痹止痛的作用；加全蝎以搜风通络止痛。