十三、直肠脱垂

(一)概 述

直肠脱垂系指腹内压增高时,肛管直肠黏膜或直肠和部分乙状结肠脱出于肠门之外的病变。其发病多因发育缺陷、腹压增加、组织软弱而引起。临床上可分部分脱垂、完全脱垂(包括滑动型脱垂和套叠型脱垂)。多见于幼儿、年老和久病体弱的患者。症状不明显者,仅在排便时出现,便后自行复位;持续数年,以后脱出物逐渐增大,须用手托方能复位。幼儿发育过程中骶骨曲度较直,肛门括约肌肌力较弱,啼哭或腹泻常易诱发,以部分脱垂较多见,在成人中以完全脱垂较多见。女性因骨盆下口较大,分娩易使盆底筋膜和肌肉等受到牵伸而松弛,所以发生率明显高于男性。

直肠脱垂检查时可看到肛门口呈散开状,指诊可见肛管括约肌松弛,收缩力减弱。直肠镜检可作为鉴别内痔脱垂的主要手段。直肠脱垂属中医学“脱肛”范畴,多由中气下陷、湿热壅滞等而成,治疗应补气举陷、清热除滞,严重者符合手术指征时应尽快手术。

(二)名医妙方

1.蒲辅周 脱肛方

【方药】 白人参(或党参)6g,莲子肉9g,山药9g,枸杞子6g,肉苁蓉12g,火麻仁12g(打),橘红6g,大枣2枚,胡桃肉2枚,葡萄干6g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 益中气,滋肝肾。

【案例】 张某,男,69岁,1966年10月31日初诊。纳食较少,形瘦,精神不好,睡眠较差,有时脱肛。脉弦缓,舌正无苔。老年中气不足,肝肾阴虚;治宜益中气,滋肝肾。用脱肛方,5剂,水煎服。药后食纳、精神、睡眠皆好转,脱肛已基本不犯。六脉缓和,舌正无苔。原方再服5剂,以善其后。

【按语】 患者脱肛,年近七十,肝肾已衰,中气不足,用益中气、滋肝肾而获效。胡桃肉、枸杞子、莲子肉、山药、大枣、葡萄干皆有营养,并能调补肝肾。以肉苁蓉、火麻仁,可加蜂蜜润肠通便,亦是治疗脱肛的重要一法。

2.彭显光 加味补中益气汤

【方药】 黄芪30g,潞党参20g,升麻15g,柴胡15g,陈皮9g,焦白术15g,当归9g,诃子15g,怀山药20g,煅牡蛎粉15g,炙甘草6g。

【用法】 除牡蛎粉外,余药加入药罐煎开30min,去渣取汁,放入牡蛎粉调匀内服,每日3次,20剂为一个疗程。

【功效】 补中健脾,举陷固摄。

【案例】 王某,男,36岁,住院号244473。自诉20年前大便后出现肛门块物脱出,曾到某医院经多方治疗无效。近年来肛门块物脱出加重,需用手托还纳,并见消瘦乏力,食少便溏,曾有十二指肠溃疡病史。舌质淡、苔薄白,脉细无力。蹲位排便时,可见直肠全层脱出于肛外约6cm,呈圆柱形,黏膜表面有环状皱襞,指诊肛门括约肌收缩力减弱。诊断为直肠脱垂(Ⅱ度);证属气虚下陷,固摄无权;治以补中健脾、举陷固摄法。予加味补中益气汤20剂,每日1剂,并配合外敷固脱收敛散。治疗后,患者症状消失,大便无块物脱出,继服原方10剂后查:肛门括约肌功能正常,痊愈出院。随访至今无复发。

【按语】 彭显光认为,脱肛系气虚不能固摄所致,故本方是治疗脱肛的基本方,用之收效甚佳。加减法:如患者面色苍白、心慌、头晕目眩、脱出直肠常并有溃疡等,此为血虚,可加熟地黄20g、白芍15g;如体弱健忘、腰膝酸痛、耳鸣尿频、肛门松弛,多见于老人、妇人,此为肾虚,可加肉桂10g、枸杞子15g、巴戟天15g、补骨脂15g、益智仁15g、龟鹿胶各10g;如肛门灼热、肿胀、红赤疼痛、大便干结、口干不欲饮,此为气血虚夹湿热,可加黄芩15g、黄连10g、火麻仁20g、枳实12g。此外可用五倍子、煅龙骨、煅牡蛎各15g、冰片5g,共研细末,名固脱收敛散,大便后涂敷于脱垂部分,纱布包扎,则效果更佳。

3.余立杉 益气举脱汤

【方药】 红参、升麻各10g,炙黄芪80g,乌梅3枚。

【用法】 红参另炖。后3味加水600ml,煎至250ml,取汁。再加水300ml,煎至100ml。2次药液混合参汤早、晚2次分服。每日1剂,直至痊愈。

【功效】 强中益气,升提固脱。

【案例】 刘某,女,48岁。曾患慢性咳嗽8年,5年前发现脱肛。初脱仅1cm左右,可自行回缩。久之加重,须用手轻按方可纳入,至现肛道及直肠黏膜脱出竟达5cm长。充血、肿胀,四周轻度溃疡,色呈紫暗。还纳极其困难,行动不便,苦不堪言。多年来曾四处求医而不愈。经服益气举脱汤配合外洗12剂,已还纳不脱,随访1年未复发。

【按语】 脱肛又称直肠脱垂,其病因中气虚损日久,固摄乏力,陷下不收所致。治疗应着重强中益气,佐以升提。益气选用参、芪,升提以升麻为主,并入少许乌梅以助收敛。再配合外洗,内外并用,里应外合,效可桴鼓。

4.赵泽华 提肛汤

【方药】 生黄芪、小茴香各8g,仙茅、炒麦芽、茯苓、葫芦巴各6g,升麻4g,枳壳、台乌药、党参、锁阳、益智仁、炒白术各5g,车前子10g。

【用法】 水煎服,每日1剂。

【功效】 补肾固托,健脾举陷。

【案例】 徐某,男,2.5岁,1991年7月8日初诊。患儿因慢性腹泻3个月,在某医院以肠炎、营养不良调治月余,腹泻稍有好转。近月出现脱肛,每次大便后均需推托还纳,但下次大便时又复脱出。先后煎服补中益气汤加味10余剂,未见明显效果。患儿现症形瘦体弱,面色萎黄,食少神倦,爱哭,肢冷,大便每日2~3次,质稀,挟有未消化食物残滓及少量黏液,未见脓血。检查:肛门口可见椭圆形脱出之肠管,黏膜充血,有多处米粒大小擦伤,复有血性黏液。舌淡红、苔白,脉细弱,指纹细紫。西医诊断:重度营养不良并完全性直肠脱垂。中医诊断:脱肛。此乃脾虚失运,久病及肾。责之为脾虚气陷,肾气不固。治宜补肾固托,健脾举陷,参之以理气利湿。投上方,水煎服,每日1剂。并嘱脱出黏膜涂擦菜子油,每日2次。药进5剂,大便基本成形,每日1~2次,脱肛便后已可自行还纳,但大便时仍复脱出。前方又加续断7g、砂仁3g,去车前子,又进15剂而愈。

【按语】 小儿脱肛不仅是中气下陷,同时亦存在着肾气虚弱。脾肾之虚,必致举提、固托之失。本方功具补肾固托、健脾举陷。临床治疗27例患者,治愈20例,好转5例,无效2例,总有效率为92.5%,值得推广应用。

5.王东来 脱肛方

【方药】 葛根10g,黄连4g,黄芩6g,大黄1.5g,甘草4g,厚朴6g,枳壳5g,白芍5g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 清热利湿导滞。

【案例】 某男,4岁。脱肛半年余,数易医,皆用补气升陷方药,非但不效,痛苦反剧。家长述:大便时溏时干,须努责方解,肛门随之脱出寸余,色鲜红,便后须揉按方可回纳。患儿形体壮实,唇舌鲜红,苔微黄。辨为湿热积滞大肠。投上方,水煎服,1剂即效。

【按语】 小儿脱肛,当分虚实,虚者,往往脾胃素虚,形体消瘦,面色晄白,精神不振,困倦懒言,反复泄泻,肛门脱出色淡,经久不收,苦痛不堪;实者形体壮实,乃因多食脂膏、奶酪、甘腻之品,以致湿热内生,壅阻肠道,便滞努责,遂使肛门脱出,色多红赤,颇难自动回缩。可见,脱肛一症,不可一见“脱”,便概以为虚,而贸然投以补中益气、真人养脏之属。

6.李清太 脱肛方

【方药】 方Ⅰ:生地黄10g,木通10g,葛根叶6g,灯草3g,甘草5g。方Ⅱ:黄芪15g,白术10g,升麻10g,柴胡10g,党参10g,当归10g,陈皮10g,煨诃子10g,炙甘草6g。

【用法】 上2方以水煎,交替服,每日各服3次。

【功效】 清利湿热,益气举陷。

【案例】 蔡某,男,5岁,1974年5月10日初诊。患儿半个月前腹泻后脱肛。刻下形体瘦弱,面色萎黄,少气懒言,肛门直肠脱出约7cm,颜色鲜红,有黄色黏液附着于上,触之呼痛,前阴红肿,小便短赤。舌质淡,苔薄黄,脉象细数。用脱肛方交替服用4剂后,脱肛自行收回,前阴红肿消退,二便正常。

【按语】 本例属中气不足,气虚下陷,再加湿热内蕴,下迫大肠之本虚标实证。治疗当标本同治,虚实兼顾,内外并进之法。以前方清热利湿,后方益气举陷,2方交替使用,补泻相因,祛邪扶正,标本兼顾,可取速效。

7.陶祖宇 补肺汤加味

【方药】 炙黄芪10g,党参9g,五味子、白术、紫菀各5g,桑白皮、陈皮、柴胡、升麻、炙甘草各3g。

【用法】 水煎服,日1剂。

【功效】 补肺健脾升提。

【案例】 邵某,女,5岁,1987年2月7日初诊。素体虚弱,咳嗽月余不愈,便时有异物脱出。症见面色晄白,气短懒言,咳声低微,纳少,舌淡,脉虚弱。肛检(蹲位):直肠黏膜呈放射状脱出,色淡红,长约2cm,触之软。证属肺脾气虚。治宜补肺健脾升提,投上方。水煎服,日1剂。服药5剂后,诸症好转;继服10剂,咳嗽、脱肛皆愈。

【按语】 小儿脏腑娇嫩,脾肺气弱,易感外邪。邪盛于肺,咳痰频频,咳急胬迫,逼肠下脱,易成脱肛。治以求本,调补脾肺,佐以升提,可愈此疾。

8.黄洪坤 枳倍提肛合剂

【方药】 枳壳15g,五倍子、升麻、柴胡、诃子各10g,北黄芪30g。

【用法】 第1、2次煎液内服,第3次煎液至500ml倒入瓷盆中乘热熏,待凉洗肛门部,日1剂。5剂为一个疗程。

【功效】 益气举陷。

【案例】 王某,女,23岁,1985年11月29日初诊。肛门有异物脱出感已1年。患者于1年前产后月余开始出现肛门有异物脱出,便后可自然回缩。此后逐渐发展为便后不易回纳,且脱出部容易发生糜烂、溃疡、渗液、出血,常感排便不畅。当地医院诊为直肠脱垂(Ⅱ度)。治疗未效,而来本科就诊。检查:直肠脱出约7cm,黏膜充血、水肿、糜烂,肛门轻度松弛。诊断:直肠脱垂,Ⅱ度。投以自拟枳倍提肛合剂内服、外洗。用法:第1、2次煎液内服,第3次煎液至500ml倒入瓷盆中乘热熏,待凉洗肛门部,每日1剂,5剂为一个疗程。另可以提肛散外用。处方:蝉蜕30g,冰片1g,共研细末。于每次熏洗肛门后,先用棉签在脱垂部涂擦山茶油,再用提肛散均匀撒布之,用纱布敷贴好。治疗2个疗程后,症状大减,便秘直肠脱出可自行反纳。续用上述治疗方法1个疗程,直肠已不脱出。

【按语】 本法内外合治,内服药以益气举陷,使肠肌肌力增强,回缩有力,外用以解毒敛疡,收效显著。

9.杜克谦 黄芪当归散

【方药】 黄芪30g,当归10g,升麻6g,五倍子30g(另包)。

【用法】 水煎前3味,日1剂,早、晚各1次。五倍子煎汤100ml外洗,日1剂。

【功效】 益气补血,升阳举陷。

【案例】 张某,男,46岁,1986年5月10日初诊。开始时,直肠脱出能自复,未加注意。后经治疗,泄泻虽愈,但脱肛一直未愈,且反复发作,近1年来加重,直肠脱出不能自复。多方求治,疗效不著。经多种检查,未发现其他异常体征。观前所服方药皆补中益气汤、大补元煎、养脏汤之类。其人体质消瘦,面色萎黄,神疲乏力,气短声微,头晕食减,大便时溏,舌质淡胖,有齿痕,脉弱。前医曾按中气不足、脾肾两虚治之,疗效不佳。按上方服用6剂,症状好转,直肠脱出后能自复,但咳嗽用力后,仍有脱出,原方继服10剂,诸症消失。随访至今未见复发。

【按语】 因其前医按中气不足治之不佳,思枟丹溪翁传枠中治一妇人因气血虚子宫脱垂,“即以黄芪当归之剂,而加升麻举之,仍用皮工之法;以五倍子作汤洗濯,皴其皮,少选,子宫上。”此病与子宫脱垂不同,但病机相同,随效用此法疗之,其症除而愈。

 

(三)述 评

直肠脱垂的病因较多,临床表现为直肠和部分乙状结肠脱出于肛门之外。本病归属于中医的“脱肛”范畴。早在隋?巢元方枟诸病源候论?痢疾诸候枠中说:“脱肛者,肛门脱出也,多因久痢后大肠虚冷所为。肛门为大肠之候,大肠虚而伤于寒,其气下冲,则肛门脱出,因谓脱肛也。”又指出:“妇人产育用力,小儿久痢,皆致此。”明代李木延枟医学入门?脱肛枠认为脱肛的原因多属于虚,诸如“劳倦房欲过度及产育用力,久痢久泻,小儿叫呼耗气,俱有此证,非虚如何?”枟景岳全书?脱肛枠综合前人之说,谓“大肠与肺为表理,肺热则大肠燥结,肺虚则大肠滑脱,此其要也”。但其特别强调因虚而致病的一面,“有因久泻久痢脾肾气陷而脱者;有因中气虚寒不能收摄而脱者;……有因肾气本虚,关门不固而脱者;有因过用寒凉,降多亡阳而脱者”。虽然也有“因湿热下坠而脱者”,“然热者必有热证,如无热证便是虚证,且气虚即阳虚,非用温补多不能效”。总之这些医籍中有关本病的病因病理、临床表现以及治疗方法,均有阐述,为后世治疗本病提供了依据。

中医学认为本病为气虚下陷,关门失守,饮食失当,湿热下坠而致。故上述诸方中多为培补中气或清利湿热之品,病轻者,若能得到及时的治疗和正确的护理,多能获愈。但由于初起常为患者忽视,因而延误治疗,遂至由轻变重,以致直肠脱出不收。或因久病气虚,直肠脱肛外,无力收缩,被衣裤磨破,使之脱出部分及肛门周围发生肿痛,或兼有黄水、脓液流出,配合解毒敛疮之品外用,一般均能治愈。

根据以上诸方,直肠垂脱的辨证论治可概括为二大类,即“气虚”和“湿热”。

1.气虚论 认为素体虚弱、中气不足,或劳力耗气,或饥饱不匀,或思虑伤脾,或久病之后气虚不复,气虚失于固摄,而致肠滑不收,遂成脱肛之病。小儿先天不足,后天失养,或久咳久泻,脾肺气虚;老人肾气不充;妇女分娩过多或产时过度用力,或房劳伤肾,精亏气少,均是发生本病的常见病因。治疗以补虚举陷、收脱之法。常用参、芪、升、柴之属,切忌攻伐伤正之品,以免徒伤正气,加重病情。

2.湿热论 认为饮食不节,恣食辛辣厚味,如脂膏、奶酪、甘腻之品,以致湿热内生,壅阻肠道,便滞努责,遂成肛脱之病。治应清热利湿导滞。决不可一见“脱”便概为虚,而冒然投以温补。

总之,直肠脱垂的临床治疗,既要注意到虚证,又要慧识实证。若见久脱不愈,直肠黏膜充血、水肿、糜烂者应配合外用解毒敛疡之品,以促进疾病的痊愈。

(0)

相关推荐