再生障碍性贫血
再生障碍性贫血
(概述）
再生障碍性贫血简称再障，又称全血细胞减少病，是骨髓造血功能衰竭所导致的一种综合征，临床以贫血、出血、发热(反复感染)、全血细胞减少为特征，常无肝脾或淋巴结肿大。
一般将全血细胞减少性再障分为先天性与后天性两大类。先天性再障又称范可尼综合征，是一种常染色体隐性遗传性疾病，其特点除全血细胞减少外，尚伴有多发性先天畸形。后天获得性再障按其病因又可分为特发性与继发性两大类。临床所见多为特发性，而继发性仅占10％左右。本节主要探讨特发性再障，其发病率为2／10万，是小儿时期较常见的一种贫血，50％发生在6—9岁，3岁以前少见，男孩多于女孩，且病情较成人为重．
特发性再障根据病程和病情可分为急性再障和慢性再障两大类。急性再障起病急，病程短(平均约4个月)，预后差。慢性再障起病缓．病程长(可达4—25年)，大部分病例经过治疗可以好转和缓解，少数死亡。小儿再障以急性居多，约占550／~70％。由于病死率高，在50年代被视为不治之症，60年代根据“脾为后天之本，气血生化之源，脾统血”的理论，治重在脾。70年代根据“肾主骨生髓，精血同源”的理论，又注重于肾。峻补脾肾确取得了一定的疗效，但对急性再障的病情迅速发展，日益恶化，补益之剂疗效不佳之状况提出质疑。因此，到70年代末，逐渐重视。邪毒”在发病中的作用。认为急慢性再障均与邪毒内侵相关，从病程中呈现的一派热毒充斥之象来看，治重攻邪解毒．近年来认为急性再障多为邪实正虚，外感邪毒，伤及脾肾，耗夺精气，髓损血枯；慢性再障以正虚为主，精气内夺，阴阳气血亏损。特别是实验提示中药大菟丝子饮与十四味建中汤能对抗环磷酰胺对小鼠骨髓造血干细胞的毒害，给再障的中医药治疗开拓了思路，增进了疗效．但总的来说，本病仍然是一种难治的疾病。
再障在中医古代典籍中无专门论述，散见于虚劳、虚损、急劳、血证、亡血、温毒等病症中，现今仍按此进行临床医疗及实验研究．
(病因病理}
一、病因
再障的病因尚不十分明了，一般认为后天获得性再障多为药物、化学物品、放射性物质、肝炎、肿瘤、感染等导致。从近年来发病率逐渐增多来看，可能与城市空气污染，蔬菜、水果、粮食受化肥、农药、杀虫剂污染有关。此外，由于小儿感染性疾病较多，抗生素及退热药物应用不当与本病的发生也有一定的关系。其发病机理是骨髓多能干细胞及微环境受损而产生一系列功能与形态变化，进一步导致全血细胞减少。近年来的研究还认为与免疫因素有关。
二、病理
中医学认为血的生成虽来源于后天脾胃所汲取的水谷精微，但脾气的健旺又赖肾气的温煦，肾精充足则造血功能才能旺盛。因此造成再障的病理主要与脾肾两脏的虚损，尤其是肾气的虚损关系最为密切。
水谷入胃，需脾为胃行其津液。其清者入脉中为营，浊者行脉外为卫。营卫运行，泌其津液，化赤为血。脾损则水谷不能化生精微，气血来源不足，而出现气血虚损症。脾虚统摄无权，血溢脉外，又易导致出血症状，故再障的发生与脾损有关。
肾为生命之根，元阴元阳之室。肾精是肾阴肾阳的物质基础，一旦肾精失充，骨髓空虚，肾阴肾阳就会偏颇。“阴损及阳，阳损及阴”。阴精亏损则阳气生化乏源，阳气虚衰则阴津化生不足，孤阴则不生．独阳则不长，最终导致阴阳俱虚，精血难以再生，产生严重的贫血证候．如肌肤憔悴，面色萎黄无华，口腔粘膜、爪甲苍白，头晕目眩，气促乏力以及全身浮肿等；日久精血虚衰，骨体枯竭，卫外不固，邪毒乘虚而入，故病程中经常反复产生感染性发热，最后导致正不胜邪，气血衰败而夭亡。
此外，肾阳虚则不能温养脏腑，肾阴亏则不能滋养络脉，气虚则血脉运行无力，血虚则髓海失荣，致使血行阻滞，髓海瘀阻，瘀血不去，新血不生，精血难以再生，成为再障。
(诊断与鉴别诊断）
一、诊断要点
1．诊断标准
(1)外周血红细胞、白细胞、血小板三系减少，相应出现贫血、出血、感染等临床症状，网织红细胞绝对值降低。
(2)脾和淋巴结一般不肿大，肝可轻度肿大。
(3)骨体检查显示至少有一个部位增生减低或极度减低。如增生活跃，须有巨核细胞明显减少，淋巴细胞、非造血细胞、脂肪组织增多。
2。临床分型 根据病程与病情一般可分为急性与慢性两型。
(1)急性型 起病急，贫血、出血等临床症状进行性加重，常有感染发热，外周血白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0．5×108／L，血小板<20×109／L，网织红细胞<l％，或绝对值<15×109／L，骨髓多部位增生减轻，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃，应有淋巴细胞、非造血细胞增多，巨核细胞明显减少。
(2)慢性型 起病缓慢、贫血、出血等症状较轻，病情进展较慢，且常有波动，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性型为高。骨髓三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良。如增生良好，红细胞系中常有晚幼红细胞(炭核)比例增多，淋巴细胞、非造血细胞，脂肪组织增多及巨核细胞明显减少，胎儿血红蛋白(HbF)常增高。
二、鉴别诊断
l。急性白血病 也有全血细胞减少，若单纯根据症状很难与急性再障鉴别。但再障贫血一般无脾肿大，不伴胸骨压痛，末梢血液检查无幼稚细胞，骨髓检查有助于鉴别。
2．阵发性睡眠性血红蛋白尿 也可出现全血细胞减少，但反复尿检可发现血红蛋白尿，感染较少，出血现象轻微，网织红细胞大都高于正常值或波动较大，糖水试验、酸溶血试验，以及尿中含铁血黄素试验均呈阳性。
3．巨幼红细胞性贫血 因缺乏维生素B12或叶酸或两者同时缺乏所引起的一种大细胞性贫血。其特点是红细胞数减少比血红蛋白降低明显，红细胞胞体变大，骨髓中出现巨幼红细胞，用维生素B12或叶酸治疗有效。
4．骨髓增生性全血细胞减少症 其特点是周围血中红细胞、白细胞及血小板均减少，但骨髓中各系增生正常或超过正常。
5．脾功能亢进 可出现一种或多种血细胞减少，骨髓相应增生活跃，脾肿大，脾切除后血象与骨髓象恢复正常，可资区别。
(辨证论治)
一、证候辨别
1．辨标本缓急 急性再障发病急，进展迅速，短期内出现严重贫血、出血与感染三大证候；慢性再障起病和进展大多缓慢，除贫血为主要表现外，出血多不严重，感染也较轻。
2．辨脏腑病位 本病的发生与发展与五脏虚损有关，尤当责之于脾肾。脾虚生化无源，肾虚精血枯竭是本病之肯綮；倘若出现血行缓慢而瘀滞时当责之于心气虚损，鼓动无力；频频感染发热者当责之于肺卫失固，邪毒入侵；出血不止散漫无稽者又当责之于肝失所藏，阴虚火旺，脾不统血。
二、治疗原则
1．急则治标，缓则治本 急性再障首先要解除出血与感染，应采用清热解毒。凉血止血法为主以治其标，稳定后再补益脾肾，滋养气血以治其本；或标本兼顾，固本与解毒并进．慢性再障重在补肾填精，壮骨生髓，补益气血，化瘀生新．
2．阳中求阴，阴中求阳 小儿有“肾常虚。的生理特点，尤以肾阴未充为著，开始多见阴虚证候，后期多见阴阳两虚证，或以阳虚证为主。不论阴虚还是阳虚，抑或阴阳两虚，其治疗均应根据“阴为阳之基”、“阳为阴之统”、“阴阳互根”、“阴生阳长”的理论，或补阴，或补阳，或阴阳双补．其间的法度当本张景岳“善补阳者，必从阴中求阳，则阳得阴化而生化无穷；善补阴者，必从阳中求阴，则阴得阳助而源泉不竭。”临证时根据阴虚阳虚的孰轻孰重，权衡用药。阳虚为主者重在补肾阳，以振奋命门，刺激骨髓生血；阴虚为主者，重在滋养肾阴，为骨髓造血提供物质基础，缓和病情，改善机体虚弱状况．
3。壮骨生髓，刺激造血 根据现代研究，再障是骨髓造血功能衰竭而导致的全血细胞减少，骨髓细胞的损害是在多功能干细胞。根据中医学“肾主骨生髓”，“精血同源”的理论，应用补肾药物可促使血液化生．所以，以补肾为主治疗再障为目前各种治法中最有效的方法。尤其是补肾温阳之剂，能刺激骨髓造血功能。
4．活血化瘀，改善循环 现代研究认为干细胞分化需要有一个完整无损的骨髓微环境(包括微循环与基质)。免疫复合物沉着于骨髓血窦和血管引起血管炎，这与中医学中的血瘀证相关。活血化瘀治则有助于改善骨髓微循环和调节免疫功能，借以解除“髓海瘀阻”，从而有利于干细胞的增长，特别是在运用补法治疗效果不著而又无明显出血倾向时，在辨证的基础上适当加用活血化瘀药物，能提高疗效。
5。鼓舞中气，滋养化源 小儿脾常不足，消化负担重而营养需求大，若脾失健运，虚不受补，药效就难以发挥功用。故必须鼓舞脾胃之气，使精血生化有源，促使内服药物能充分吸收利用。现代研究认为再障与免疫有关，而健脾药物有调整免疫功能的作用。因此，补脾治则在再障治疗中也不能忽视。
6。长期守方，中西医结合 再障的治疗，疗程较长，一般掌握在半年一3年，取效后应守方长期应用，决不能因短期无效而放弃治疗。此外，慢性再障若单用中药治疗4个月以上无效者，应考虑中西医结合治疗。急性再障尤应开展中西医结合治疗。
三、分证论治
1。温毒髓枯
证候表现 起病急骤，持续高热，汗出热不退，口渴烦躁，口腔溃疡，齿衄鼻衄，皮下大片紫癜，尿血，便血，心悸气短，面色苍白，神疲乏力，舌淡无津，苔黄腻，脉浮数无根。
辨证要点 本证多见于急性再障，以感染发热及出血为主要症状。贫血由轻到重，日益显著。邪热是发病的外因，但由于其势炽盛，故持续高热，汗出热不退，烦躁不安，口腔溃疡；邪毒化火迫血妄行而见齿衄鼻衄，尿血便血．邪毒炽盛而正气衰败，因而出现面色苍白，心悸气短，神疲乏力诸症。
治法主方 清热泻火，凉血解毒。凉血解毒汤加减。（在后面临床研究中有药方 ）
方药运用 常用药：羚羊角(另服)、水牛角(先煎)、丹皮、生地、麦冬、茜草、板蓝根、黄芩、贯众、地肤子、生龙骨、生牡蛎、三七粉(冲)、琥珀粉(冲)、苍耳子等。感冒咳嗽者加冬桑叶、菊花、银花、连翘，一般不用辛温解表药，以防汗出过多或伤络动血。痰中带血者加阿胶；呕血者加藕节、云南白药；大便出血者加地榆、槐花炭；小便出血者加大小蓟、白茅根；神昏抽搐者可鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹；若兼口腔溃疡者，用绿袍散外敷，久不愈者涂锡类散。
本证若出现肺炎喘嗽者，用麻杏石甘汤加味，腹痛泻利者用葛根芩连汤加味；若热毒炽盛、出血不止者，亦可用黄连解毒汤(黄芩、黄连、黄柏、山栀)合清热地黄汤(水牛角、生地、赤芍，丹皮)加味，急急清热解毒，毒不清则虚难复，故暂不宜补益。因病情凶险，可考虑用中西医结合治疗，加用抗生素、激素与输血等。
2。气血两虚
证候表现 面色苍白或萎黄，口唇爪甲淡白，神疲乏力，心悸气短，头晕眼花，少寐，或肌衄、齿衄、鼻衄，舌淡，苔薄滑，脉虚细。
辨证要点 本证多为慢性再障的早期或轻型病例，仅见气血两虚证候，脏腑阴阳虚弱尚不明显。由于气为血之帅，血为气之母，血由气生，气由血化，气虚不能统血而行则血溢于络脉之外，血虚精无以化生而骨髓有枯竭之势。
治法主方 补益气血，壮骨生髓。人参养荣汤加减。
方药运用 常用药：党参(或红参)、黄芪、当归、白术、熟地、白芍、陈皮、茯苓、麦冬、五味子、鸡血藤、川芎、炙甘草、红枣等；血小板明显减少，出血较著者，加仙鹤草、参三七、花生衣、血余炭、鱼螵胶等；红细胞明显减少者酌加阿胶；血白细胞降低明显者加鸡血藤、虎杖、补骨脂、鹿角胶等；若见动则发热者多为气虚所致，宜甘温除热，可用补中益气汤。
本证在补血的同时应注意补气。由于气能统血而行，促使精化为血。血又赖于气化，气盛则化血功能自强，故补气药物的使用常多于养血之品，补气药物中最常用的要推人参，它具有促进人类骨髓基质细胞增殖作用，进而影响血细胞的生成。这可能是补气药生血的机理，同时也是气血之间密切联系的实验证明。病情危重，里热未清时，当用野山参，阳虚里寒时，当用别直参(红参)，病情缓解时，也可用党参缓调，剂量随病情年龄而定。
3。肾阴虚衰
证候表现 面色苍白，口唇爪甲淡白，头晕目眩，潮热，或低热久羁，五心烦热，两颧潮红，夜间盗汗，口干咽燥，夜眠不安，皮肤紫斑，齿鼻衄血，或尿血、便血。舌淡红无津或有血泡，苔少，脉细数或弦数。
辨证要点 本证多见于慢性再障初起阶段，也可见于急性再障。由于肾精不足，阴虚则阳亢，水亏则火旺，虚火上炎，血为气逼迫而溢于脉外。
治法主方 益肾填精，清热凉血。大菟丝子丸加减。
方药运用 常用药：菟丝子、制首乌、巴戟天、枸杞子、桑椹子、女贞子、黄精、熟地等。潮热颧红、盗汗甚者加青蒿、鳖甲、白薇、地骨皮，感受外邪高热者加银花、连翘、蒲公英；气虚者加黄芪、玉竹；出血明显者加茜草、阿胶、仙鹤草、白及、白茅根等；口腔感染者局部涂锡类散；肺部感染者加生石膏、黄芩、败酱草、鱼腥草、苇茎；颅内出血者加服安宫牛黄丸或至宝丹。
本证重在填阴，使肾精骨髓得以填充，阴虚火旺得以平抑，出血感染得以控制。虽可应用助阳药物，但只宜辅佐，以免助火动血，加重出血倾向。
4．肾阳虚衰
证候表现 面色苍白，口唇爪甲淡白，畏寒肢冷，夜尿频多，自汗纳呆，便溏，肌衄、齿衄、鼻衄，舌淡胖嫩，还有齿印，苔白滑，脉弱。
辨证要点 此证多由肾阴虚衰转化而来，也可见于素体肾阳不足者。肾阳虚则阴精化生不足，髓海空虚，气血乏源，虚寒内生，阳气虚馁，温运统摄无权，血液散漫，流失无穷，难以止遏。
治法主方 温壮肾阻，化生阴精。温阳益精汤加减。
方药运用 常用药：熟地、鹿角胶(烊化)、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、当归、肉桂、黄芪等。阳虚明显者加鹿茸、制附片；兼气虚者加红参；出血明显者酌加仙鹤草、藕节炭、血余炭等。
本证肾阳式微，法当温振元阳，同时益精滋肾，以图阳化阴生而精血渐充。近年来研究认为十四味建中汤有刺激骨髓造血的作用。该方除用八珍汤补益气血外，另增黄芪补气，肉桂、附子、肉苁蓉温补肾阳，半夏、麦冬和中养胃．全方脾肾并调，气血双补。血虚甚者可加阿胶、首乌、紫河车；夜尿频者加菟丝子、覆盆子；血红细胞久不升者，加用活血之品，如桃仁、红花、赤芍、丹参，以祛瘀生新。
5。阴阳两虚
证候表现 面色苍白，口唇爪甲淡白，畏寒肢冷，五心烦热，自汗盗汗，渴而不欲饮，精神倦怠，动则气短，纳呆便溏，皮下紫斑，齿鼻衄血，舌胖色淡白，脉虚弱细微。
辨证要点 再障日久，多见阴阳两虚之证，肾阴虚则盗汗，五心烦热，渴而不欲饮，肾阳虚则畏寒自汗，乏力气短，纳呆便溏；阴阳两虚则畏寒自汗，乏力气短，纳呆便溏；阴阳两虚络脉受伤，血不循经，渗溢于络外则出血难止。肾阳不振，命门火衰，督脉空虚，阴寒之证日甚．
治法主方 培补阴阳，滋填精髓。右归饮加减：
方药运用 常用药：熟地、何首乌、枸杞子、山茱萸、山药、鹿角胶(烊化)、仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉、肉桂等。虚热明显者加青蒿、地骨皮、鳖甲；出血不止者加三七粉、阿胶、仙鹤草；精血大损者，兼服龟鹿二仙胶．
本证当阴中求阳，阳中求阴，使肾气能化生元阴元阳，阴生则阳长，方能缓解病情，除用药物守方长服外，酌情选用紫河车、牛骨髓、羊肝、驴肾、狗肾、鹿鞭等血肉有情之品补益之。病程中若兼有外感高热者，可暂治其标，或标本兼治，待热退毒解后再治其本。
(其它疗法）
一、中药成药
1．再障生血片 含人参、麝香、黄芪、阿胶。每次0.7g一1.4g(2—4片)，1日3次．有益气养血行瘀作用，用于慢性再障。
2．乌鸡白凤丸 用于气血两虚证。
3．河车大造丸 适用于肝肾阴虚之急慢性再障。
二、单方验方
1．牛骨髓、生山药各250g，冬虫夏草、胎盘粉各30g．蜂蜜250g，共捣入磁罐，再置锅中炖30分钟，每次2汤匙，每日2次。用于肝肾阴虚再障。
2．山药、生扁豆各9g，野冬术3g，生稻芽、盐水黄柏各6g，鹿茸粉(冲服)1．6g，用于脾肾两虚证。
3．皂矾(煅)60g，黑豆(炒熟)500g，核桃仁30g，红花9g，干胎盘1个，鸡内金5个。以上各味分别研粉，过100目筛，混匀，以枣泥250g，面粉20g，百草霜30g，炼蜜为丸，每丸lOg，每次1丸，每日3次．用于慢性再障。
三、食疗方药 ．
1。羊骨粥 羊骨1000g，粳米或糯米50g，细盐少许，葱白2茎，生姜3"--5片，煮食。用于脾肾阳虚证。
2.牛骨髓、精猪肉、红枣肉各60g，熬膏，．每次l汤匙，每日2次。用于气血两虚证。
3．海参(干品)50g，大枣10枚，猪骨髓200g，加水炖服。1日1次，10日为1疗程，两疗程间隔2—4天。
四、针灸疗法．
1。取大椎、脾俞、肝俞、关元、曲池、气海、足三里、箕门、地机、血海。每次5—6穴，每穴灸3—5壮，或悬针15分钟左右，每日1次，15次为1疗程。
2．耳针 皮质下、肾上腺、肝、肾、脾、肠、内分泌、脊柱，每次3—4次，每日1 次，10日为1疗程。
五、西医疗法
1．对症及支持治疗 如去除病因，休息，加强营养，防治感染，防治出血，对症输血等。严重贫血者最好输沉积红细胞。
2．，雄性激素 丙酸睾丸酮，每次1-2mg／kg，肌内注射，每周3次；康复龙(羟甲雄酮)每日0.25~4mglkg bw，分3次口服；大力补(17一去氢甲基睾丸酮)每日0.25—0.5mg／kg bw，分2—3次口服。以上可任选一种，连用3个月，若无效则停药，有效者至少连用6个月以上。
3．同化类固醇 苯丙酸诺龙每日0.5~lmg／kgbw，每周1—3次，肌内注射，或葵醇诺龙每日l－1.5mg／kg bw，肌内注射，每周1-3次。
4。肾上腺皮质激素 泼尼松每日10"--,15rag，严重出血时可用氢化可的松每日5—10mg／kg bw，控制出血症状，可增强雄性激素的作用，目前主张小剂量应用。
5．免疫治疗 抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(A7G)，其它如长春新碱、环磷酰胺、左旋咪唑、环胞霉素A、植物血凝素、转移因子等，可能对免疫紊乱所致再障有效。
6。脾切除。
7。同种异体骨髓移植。
8．其它 如应用茛菪类药物、士的宁、一叶秋碱等改善骨髓微环境。
(预防护理）
一、预防
1。加强营养，锻炼身体，增强体质。
2．积极预防感染，如流行性感冒、水痘、麻疹、病毒性肝炎，如已被传染，应及时治疗，尽快控制。
3．对造血系统有损害的药物，如氯霉素、氮芥、环磷酰胺、6一巯基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲蝶呤和阿霉素等，应慎用，必需用时应定期检查血象。
4．尽可能避免接触化肥、染料和杀虫农药等。
二、护理
1．严重贫血和出血明显者，应多卧床休息，少活动，以免出血加重。对于白细胞<0．5×109／L者要严格隔离。
2。鼻衄者可令其仰卧头低位，鼻额部置冷毛巾或冰袋，也可向鼻中隔方向压迫鼻翼以止血。若血仍不止，可用干棉球蘸黑山栀粉或云南白药，或用明胶海绵压迫出血部位以止血。血仍不止者，可用油纱条填塞以压迫止血，但放置时间不可过久，一般2天即当取出。
3．做好口腔护理，牙龈糜烂或口腔溃疡者，先予银花甘草汤漱口，而后在溃疡处涂敷绿袍散或锡类散。
4。密切注意观察病情变化，如体温、呼吸、血压、脉象及出血情况，若患儿突然剧烈头痛项强，烦躁或昏睡，瞳孔不等大，喷射性呕吐等，可能为颅内出血；若出血量多，面色苍白，盗汗，语言低微，脉沉细或洪大，为气随血脱现象，均应做好抢救工作。
(文献选录）
《灵枢．决气》：“血脱者，色白天然不泽，其脉空虚。”
《难经。十四难>>：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。”
《诸病源候论．血病诸候。九窍四支出血候》：“凡荣卫大虚，腑脏伤损，血脉空竭，因而恚怒失节，惊忿过度，暴气逆溢，致令腠理开张，血脉流散也，故九窍出血，喘咳而上气逆，其脉数有热，不得卧者，死。”
《景岳全书。新方八阵．补略》：“凡气虚者宜补其上，人参、黄芪之属是也；精虚者宜补其下，熟地、枸杞之属是也；阳虚者宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也；阴虚者宜补兼清，门冬、芍药、生地之属是也；此固阴阳之治辨也。其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生髓。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气?水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必阳中求阴，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
《医门法律．虚劳论》：“虚劳之证，《金匮》叙于血痹之下，可见劳则必劳其精也。荣血伤，则内热起、五心常热，目中生花见火，耳内蛙聒蝉鸣，口舌糜烂，不知五味，鼻孔干燥，呼吸不利，乃至饮食不生肌肤，怠惰嗜卧，骨软足瘦。营行日迟，卫行日疾，营血为卫气所迫，不能内守而脱于外，或吐或衄，或出二阴之窍。血出既多，火热进逼迫煎熬，漫无休止，营卫有立尽而已，不死何待耶?” ’
(现代研究）
一、药效学研究
再障的药效学研究主要采用补肾生髓试验及益气生血试验。用骨髓造血干细胞培养方法，观察药物对粒单祖细胞、红系祖细胞及基质层上粒单系祖细胞的影响。用慢性苯吸入或其它方法造成小鼠骨髓造血障碍，观察药物对动物的周围血及骨髓各种成分的影响，以及对骨髓造血干细胞培养的影响。用环磷酰胺、丝裂霉素C、苯或慢性苯吸入，可使小鼠产生各种类型的贫血及骨髓造血功能障碍，出现红细胞、粒细胞、血小板或全血细胞减少，以观察药物对各种血液成分及骨髓造血功能的影响。用“C0或X线照射小鼠或犬，可产生不同程度的血虚证，用以证实其药效。
近年来对治疗再障的补肾中药作了不少实验研究，以大菟丝子饮为例，能提高马利兰引起造血损伤小鼠CFU—S、CFU—D、CFU—E的数量，与对照组相比，差异显著；能提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率及吞噬指数；能提高小鼠的抗缺氧能力，存活时间延长；能提高小鼠小剂量金黄色葡萄球菌感染的存活串，近年还有实验表明，活血与补肾中药合用对促进骨髓造血有相加作用。
林玲等运用动物造血干(祖)细胞培养技术，对温补脾肾的二仙温肾汤的疗效机理进行了探讨．结果表明此方在小鼠造血功能受到环磷酰胺的损伤而低下的情况下，能促进骨髓中多向性造血干细胞和粒系祖细胞的增生，能促进正常小鼠骨髓中粒系祖细胞和红系组细胞的增生。从病理学结果分析，造血损伤中药组之骨体充血、出血较对照组有所减轻，骨髓造血恢复亦较对照组好。
二、临床研究
孙玉桃等按全国宝鸡会议再障诊断标准，治疗小儿再障131例。其中急性再障辨为虚劳血虚急劳温热型42例，除贫血及出血症状外，多有起病急剧，持续高热或低热不退，除皮肤粘膜出血外常伴有内脏出血，舌淡红，苔黄或黑腻，脉洪大数疾。治以清热解毒，凉血止血，方用凉血解毒汤：羚羊角lg，生地、丹皮、玄参、麦冬各12g，仙鹤草、茜草、生龙牡各15g，黄芩6g，三七粉(冲)、琥珀粉(冲)各1.5g。慢性再障辨证为虚劳血虚肾阴虚型44例，除贫血症状外，伴有手足心热，低热盗汗，口燥咽干。大便干，小便黄，齿鼻衄血量多，舌淡少苔，脉细数。治以滋阴清热，益气养血，方用参芪仙补汤合大补阴丸：玄参12g，黄芪10g，补骨脂、生地、麦冬、女贞子、墨莲草各15g，仙鹤草、茜草、黑山栀、代赭石各24g，知母、黄柏各6g，三七粉2g。虚劳血虚肾阳虚型18例，除贫血及出血症状外，伴有面色苍白，畏寒肢冷，体胖面虚，皮肤粘膜出血严重，便溏溲清。舌?炎苔白，脉沉细，或细弱无力，治以温补脾肾，填精益髓，方用参芪仙补汤(人参、黄芪、补骨脂、仙鹤草)加附子、阿胶、鹿角胶、龟版胶各6g，肉桂3g，仙茅9g，黄精、熟地、山萸肉各10g。虚劳血虚阴阳俱虚型27例，除贫血及出血症状外，兼有阴虚及阳虚症状，或者交替出现。治以滋阴济阳，补气养血，方用参芪仙补汤加生地、知母、女贞子、地骨皮、白芍各12g，当归、黄精各9g，陈皮、附子各6g。在中药治疗的基础上，部分病例加用康力龙，丙酸睾丸素及支持疗法。在治疗3个月以上做疗效统计的118例中，急性再障31例，慢性再障87例，基本治愈28例，缓解34例，明显进步3l例，无效2工例，死亡4例，治疗总有效率78．9％，急性再障有效率63％，慢性再障83．7％，治愈缓解率为53％。
黄旭霞收治10例小儿再障，采用健脾补肾中药，多数以温补肾阳为主，兼补气血，必要时配合西药激素、止血药、输血等。基本方药为：制附子、鹿茸、山萸肉、补骨脂、巴戟天、仙茅、菟丝子、淫羊藿以温壮肾阳；党参、黄芪、白术、云茯苓、甘草以益气健睥；熟地、首乌、黄精、鸡血藤、枸杞子以补血止血。结果治愈3例(其中2例追访17年仍健在)；缓解1例(第7年后复发死亡)；明显进步2例；无效4例。临诊中体会
到温补脾肾是治疗再障的根本，温补肾阳又是最关键的一环。补血药必须在健睥补肾的基础上才能收到良效。再障若长期反复低热，脉虚数，唇舌淡白，是由于气血亏损，内生虚热，治疗切莫见热即攻邪，用大苦大寒清热泻火药，可遵李东垣“甘温除热”之旨，用温补脾肾之方药消除虚热，再障出血多因脾阳虚，中气不足，不能统摄血液，致血不循经，溢于脉外．治当补脾统血，常用归脾丸内服。若出血量较多，汗出肢冷，气随血脱者，用独参汤、参附龙牡汤内服，或生脉液静注以益气固脱为先，待脱回气固，再补其虚。必要时配合输血或抗生素等，使之更好地发挥温肾药的作用。C5，
毕可恩根据清火即是补血之说，用清热解毒、凉血止血法治疗4例急性再障，取得较好的疗效。基本方为：银花、板蓝根、青蒿、连翘、玄参、知母、黄柏、生地炭、地榆炭、黄芩炭、丹皮、紫草、阿胶等。
陈景云等报道用中西医结合治疗小儿障65例，其中急性型16例，慢性型49例。慢性病例主要采用综合治疗，包括输血、抗感染、提升血细胞药物的应用。根据慢性再障可能发病的机理，给予雄性激素(达那唑或康力龙)、改善微循环(一叶萩碱、654—2等)及免疫调节剂。急性病例一般疗法同上，3例应用环胞霉素A，2例接受大剂量甲基泼尼松等治疗，在常规的西医治疗的基础上配合中医辨证论治。证属气血两虚者，治宜
益气养血，方选人参养荣汤加减：西洋参6g，黄芪18g，归身、鸡血藤、阿胶(烊化)各9g，熟地、仙鹤草各15g，白芍12g，炙甘草3g。证属脾肾阳虚者，治疗健脾温肾，方选四君子汤合右归丸化裁：党参、北芪各18g，白术、归身、补骨脂、鹿角胶(烊化)、仙灵睥各9g，熟地、仙鹤草各12g，肉桂(冲)1．5g，甘草3g。证属肝肾阴虚者，治宜益气养阴、补益肝肾，方选人补元煎化裁：党参、地骨皮各15g，生熟地、枸杞子、女贞子、墨旱莲各12g，当归、黄精、龟版胶(烊化)各9g。结果：慢性型病例住院时间20—267天，平均35。2天。出院时缓解5例，明显进步33例，无变化10例，死亡l例。急性型病例住院5—102天，住院期间死亡5例，出院时明显进步7例，无变化4例。对存活的59例进行随访，时间为6个月一4年。结果：急性型11例中缓解2例，明显进步5例，无变化2例，死亡2例，慢性型48例中，基本治愈9例，缓解13例，明显进步15例，
无变化6例，死亡5例。
苏耀欧报道用中西医结合方法治疗小儿再生障碍性贫血30例，并与单纯西药治疗16例进行对比观察。中医辨证为肾阳虚工8例与肾阴虚12例。治疗组肾阴虚型用鸡血藤益精汤：女贞子、墨旱莲各lOOg，制首乌、鸡血藤、生黄芪各30g，阿胶、枸杞子各9g，生地60g，菟丝子12g，补骨脂、当归各6g，丹参24g。肾阳虚型用鸡血藤拯阳汤：鸡血藤lOOg，生黄芪60g，红参3g，补骨脂12g，菟丝子18g，胡芦巴、紫河车各6g，制首乌24g，枸杞子9g，女贞子、墨旱莲各30g，当归12g，每日1剂，3个月为1疗程。治疗中的阴虚和阳虚发生变化，方剂随之调整。<8岁患儿，60g以上药量均减半。西医治疗中治疗组肾阳虚型及对照组患儿均用雄激素治疗：丙酸睾丸酮治疗组2mg／kg bw，对照组2．5mg／kg bw，隔日1次肌内注射，或康力龙片治疗组每El 4rag，分2次服，对照组每日6mg，分3次口服。肾阴虚患儿开始不用雄激素，经服中药1—2个疗程后部分转为肾阳虚型即加用雄激素。其它两药一律不用，3个月为1疗程。总疗程数：对照组1—6个，平均4。2个；治疗组3一14个，平均5。9个，结果总疗效，治疗组30例中基本治愈和缓解各8例(占53．3％)，明显进步1l例(占36。7％)，无效3例(占10．0％)，总有效率90．0％。对照组工6例中基本治愈和缓解各2例(占25．0％)，明显进步1例(占6．3％)，无效11例(占68．8％)，总有效率31．3％，两组各项指标均有显著性差异。
张志敏等报道采用中西医结合治疗措施，对89例再障患儿进行临床观察，随机分为综合治疗组和单纯西药治疗组，治疗组中急性再障16例，慢性再障27例。对照组中急性再障11例，慢性再障35例。89例中77例按中医辨证分型标准辨证。治疗组气血虚型9例，肾虚型32例，急痨髓枯型3例；对照组依次为7、25及2例。治疗组的治疗方法是：①胎血输注。选用胎儿脐血50—100ml／次，全血静脉输注，每2个月1次．共3次。
②维生素C每日lg／kg bw，静脉注射或口服，连用1个月后改为每日0．1g／kg bw，③按中医辨证，气血虚型以人参、白术、补骨脂、鹿茸、马钱子各9g，黄芪、菟丝子各12g，仙灵脾15g，丹参30g，鸡血藤20g为主，马钱子一般可服10天，停5天。若出现心慌、肌颤、发惊等病症时，应暂停此药，待症状消失后，再适量服用；肾虚型以玄参、阿胶、生地、麦冬、白术、鹿茸、马钱子、补骨脂、枸杞子各9g，首乌、黄芪、菟丝子各12g，鸡血藤20g，丹参30g，仙灵脾、女贞子各15g，紫草6g为主；急痨髓枯型以赤芍6g，生地、人参、麦冬、补骨脂、鹿茸各9g，丹参30g，党参20g，女贞子、仙灵脾各15g，黄芪12g，鸡血藤20g为主，每日1剂，水煎服。④西药治疗同对照组，用强的松龙每日30mg／kg bw口服，4周后则改为每日2mg／kgbw；康力龙每日0．2mg／kg bw，环胞菌素A每日10mg／kg bw，l周后逐渐减量为每日l一5mg／kg bw，两组同时进行支持疗法，防治感染等治疗措施。在治疗过程中每周查1次血象，每2个月观察1次骨髓象，两组均以3—6个月为1疗程。疗程完成后随访1年，按宝鸡会议标准判断疗效，结果治疗组基本痊愈率39．5％，对照组10．9％，两组比较有显著性差异；治疗组总有效率79．1％，对照组56．5％．两组比较有显著差异；治疗组病死率14．0％，对照组15。2％，两组比较无显著性差异。说明胎血移植、中药、维生素C和其它西药的中西医结合治疗方案，疗效明显优于单纯西药组。据现代药理研究，方中黄芪、白术、菟丝子、仙灵脾、丹参均可提高造血因子产生率．人参、补骨脂、鹿茸、菟丝子能刺激造血因子分泌。丹参、鸡血藤、马钱子可改善骨髓微循环。人参可促进造血细胞核糖核酸合成和多能干细胞增殖与分化。