陈老医案（二十六）心脏病案
心脏病案
卢某芝，女，52岁。1997年3月31日初诊。
现症：患二尖瓣关闭不全6年余，近半月常发心悸，伴心胸闷痛，牵扯背痛、腰痛，咽喉有痰鸣，眠差，下午脚肿，舌红，苔黄腻，脉滑数。处方：
黄芩10g 柴胡15g 法半夏15g 茯苓20g
陈皮10g 甘草5g 枳实10g 竹茹10g
白术20g 泽泻20g 青黛10g 滑石20g
白芍20g 川芎15g 酸枣仁30g（三剂）
97年4月3日二诊：心悸、胸闷痛、失眠减轻，舌、脉同上。上方法半夏增至20g 、泽泻增至30g ，加麻黄6g，三剂。
97年4月7日三诊：心悸、胸闷痛、失眠进一步改善，脚肿减轻。舌常，苔薄黄，脉数。处方：
黄连10g 法半夏15g 茯苓20g 陈皮10g
炙甘草15g 枳实10g 竹茹10g 柴胡15g
白芍20g 丹参20g 白术20g 泽泻20g
酸枣仁30g （六剂）
97年4月14日四诊：诸症基本平悉，偶有心悸。继服上方6剂以资巩固。
按语：患者有六年心脏病史，却为何只在近15天不舒服？董仲舒曰：“以类合之，天人一也”，是以人与天地为一整体，人禀天地之气而生，故天地阴阳流转与五星运行的变化必会影响人之生理与病理，故此患者之症状，当属节气年运所致。
按五运六气理论而言，1997年为丁丑年，其年木运不及，金运行令，收敛之气大行。太阴湿土司天，上半年湿气较重。3月31日在春分节气之中，属于丁丑年二之气少阴君火，客气亦为少阴君火。因此影响到该患者发病的因素有木运不及，太阴湿土司天，主客之气均为少阴君火。
太阴主湿， 少阴为火，二者相合，则为湿热之邪，患者舌红、苔黄腻皆为湿热之象。脾胃为气机升降之枢纽，《内经》曰：“脾气散精，上输于肺”，湿聚可生痰，痰可随脾上升于肺，喉通肺气，咽通胃气，肺与中土俱有痰湿，故见咽喉痰鸣。体内有痰湿热邪，故见脉滑数。脾胃为枢纽，上之气血，随胃而降，湿热中阻，加之有痰热之邪阻于上，故而气机不利而见心胸闷痛。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，人之阳气，需肺金收敛，胃气及胆气下降，阳气乃可入于阴中，湿热阻于中土，痰浊阻于肺金，三者气化皆受阻，阳不能入于阴，故见眠差。
丁丑年木运不足，肝木升发无力，下之气血不得上达，故见腰痛，正如《四圣心源》所说：“木气不生，则痛在于腰”。五行之中，木能生火，木气不足，木不生火，故见心悸。人之阳气，回环无端，木气不及，相火下郁，必生郁热。足少阳胆化气于相火，胆随胃降，湿热之邪阻于中土，必致胆逆。《外经微言》曰：“木克土而生土”，以肝木主乎疏泄，木能疏泄脾土之湿，故而木克土而生土。患者下午脚肿者，以一天之中，下午属秋为金，金气较旺，金旺则克木，肝木疏泄土湿之力减，故见下午脚肿。
观其脉症，当为肝木不达，湿热内蕴，胆郁痰扰之证，当用温胆汤合小柴胡汤加减。故方中用柴胡以升发肝木以助肝之疏泄，肝之疏泄旺则能疏泄中土之湿。肝体阴而用阳，白芍酸苦寒，可柔肝缓急，以养肝体，川芎辛温，能升发肝木以生心火。茯苓泽泻滑石白术陈皮五药，前三者味淡，后两者苦温，合白芍之酸，正合“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”之治法。半夏、枳实、陈皮、竹茹化湿聚所生之痰。黄芩清胆郁所生之热，并可燥湿。青黛以除木郁所生之热。酸枣仁以治眠差之标。
二诊之时，心悸、胸闷痛、失眠减轻，舌脉未变，且初诊之方，性降之药多于性升之药，此与年运木运不足不符，因木运不及，金运行令，金本降敛，降药多于升药，则肝升之力不足，当用发汗之药开皮毛，以泻肺金，肺金被泻，则下午金气收敛不旺，不能克木，木气能达，自能疏泄土湿，故以麻黄泻肺气（肺欲收，辛以泻之）。土湿当以淡渗之，故泽泻增至30g，脉仍滑数，当为痰热仍重，故加大法半夏之量以增化痰之功。
三诊之时，心悸、胸闷痛、失眠进一步改善，脚肿减轻，更加明确了病机，除了用黄连温胆汤理气化痰清热之外，还当升肝达木，燥土利湿。痰湿热阻滞气机，血行亦不畅通，丹参色红入心，心主血脉，故丹参能通全身血脉之瘀堵，又能入足厥阴肝经，合柴胡白芍能助肝木之升发。土能健运、木能疏泄，则湿气不生，湿气不生则痰浊不生，湿与痰浊不生则气机流通，郁热不作，如此痰湿热俱除，气机畅通，是以症除。
整理｜席大章
按语｜周祖兵