『诊疗手册』实用中医诊疗手册 : 咳喘

咳喘以呼吸急促甚至张口抬肩为特征，皆为气机不利、升降出纳失常所致。本病可分为虚、实两大类。

【病因病机】咳喘多责之肺脾两脏，久则累及于肾。故咳喘之证与肺、脾、肾关系密切。肺主呼气，肾主纳气。脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰生于内，阻滞气机，肺失肃降之职而为咳为喘。清·张秉成说：“夫痰之生也，或因津液所化，或因水饮所成，然亦有因食而化者，皆由脾运失常，以致所食之物，不化为精微而化为痰。然痰壅塞气滞，气滞则肺失下行之令，于是为咳嗽为喘逆等证矣”(《成方便读》)。

实喘由于邪气壅肺，气失宣降，多由风寒痰浊等引起；虚喘本在肺肾，是肺不降气，肾不纳气，精气内虚而形成。张景岳认为：“实喘者有邪，邪气实也：虚喘者无邪，元气虚也。”

【辨证用药】根据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂术甘汤合三子养亲汤治疗。

处方：茯苓、桂枝、白术、甘草、莱菔子、紫苏子、白芥子。

方中茯苓健脾利湿，祛痰化饮；桂枝温阳化气，温阳可化饮，化气以利水且又能平冲降逆，与茯苓配伍，一利一温，对于水饮滞留而偏寒者确有温化渗利之妙用；白术健脾燥湿，助脾运化，脾健则水湿自化；甘草益气和中。共收健脾化饮除痰之功。莱菔子、紫苏子、白芥子为三子养亲汤。“方中以莱菔子消食行痰。痰壅则气滞，以苏子降气行痰。气滞则膈塞，白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药，而又能于治痰之中各逞其长，食消气顺，喘咳自宁，而诸证自愈矣”(《成方便读》)。

【典型医案】杜某，女，8岁，学生。主诉咳喘半年余。

患者于半年前发病，多处求治，经多家医院检查诊断为慢性气管炎、哮喘，用尽各种方法及各种抗生素，后又用中药70余天，塌未收效。近又加重，用激素、头孢噻啶、红霉素等治疗仍如故，经人介绍来求治。

症见咳嗽不止，呼吸时张口、抬肩、缩颈，喉中有水鸡声，咳痰不爽，面如满月，唇周及背部汗毛均已变黑变粗，舌质淡红、苔白，脉弦滑。

证属久咳体虚，脾失健运之力，肺失肃降之功，肾失纳气之职，气机不利，而成咳喘。应用激素后遂成阳虚之证。治疗之法宗寒饮者当以温药合之，用健脾豁痰、止咳定喘法。方用苓桂术甘汤合三子养亲汤加味。

处方：茯苓15克，桂枝5克，白术7克，生甘草5克，白芥子5克，紫苏子5克，莱菔子5克，紫菀9克，金沸草10克，杏仁5克，半夏9克，陈皮5克。l0剂。水煎服。

二诊：药后咳喘改善，自述胸闷咳痰不爽。舌、脉同前。用二陈汤合三子养亲汤加味治疗。

处方：半夏8克，茯苓l5克，陈皮5克，生甘草5克，紫苏子5克，白芥子5克，莱菔子5克，金沸草8克，杏仁5克，桑白皮5克，五味子5克，川厚朴5克，白果5克。7剂。水煎服。

三诊：服药后胸闷咳嗽大好，舌淡红、苔白，脉弦。此为脾肺阳不振。改用异功散加味。

处方：党参8克，茯苓l5克，白术8克，陈皮5克，生甘草5克，五味子5克，胡桃5克，杏仁5克，海浮石15克，白芥子5克，川厚朴5克。7剂。水煎服。

四诊：服药后咳喘已止，体力渐复。以六味地黄丸合参苓白术散加减以善后。

随访l年，未犯病，连感冒亦未患。又随访2年，一直健康，不曾感冒。

【附方】

苓桂术甘汤(《金匮要略》)组成：茯苓、桂枝、白术、甘草。功用：温化痰饮，健脾利湿。主治：中阳不足之痰饮病。

三子养亲汤(《韩氏医通》)  组成：白芥子、紫苏子、莱菔子。功用：降气快膈，化痰消食。主治：痰壅气滞。

二陈汤(《太平惠民和剂局方》)  组成：半夏、橘红、茯苓、甘草、生姜、乌梅。功用：燥湿化痰，理气和中。主治：痰湿咳嗽。

异功散(《小儿药证直诀》)  组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮。功用：健脾，益气，和胃。主治：脾胃虚弱。

参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)  组成：莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人参、甘草、白术、山药、大枣。功用：益气健脾，渗湿止泻。主治：脾胃虚弱。

六味地黄丸(《小儿药证直诀》)  组成：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。功用：滋补肝肾。主治：肝肾阴虚。