来稿 | 与时间相关的病案首页指标质控
一、病案首页数据质控的意义
病案首页是整个医疗过程的浓缩，首页数据的质量直接影响DRGs分组质量，进而影响分组结果的科学性和可比性。为更加真实地反映医疗过程，提升病案首页数据质量，加强病案首页数据质控是十分必要的。
按照国家对DRG付费国家试点城市的工作要求，30个试点城市将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。为顺应DRG付费，保证病案首页数据质量的准确性和完整性，下面介绍几个与时间相关的病案首页数据质控要点。
二、病案首页指标说明及质控要点
1.出生日期、年龄
出生日期指指患者出生当日的公立日期。年龄（岁）指患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。（年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不满1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。新生儿期指从出生到28天。出生日为第0天。
例1：患者出生日期为2019年10月25日，入院日期为2019年10月27日，年龄（天）应为：2天；
例2：患者出生日期为1964年2月1日，入院时间2019年3月28日，年龄（岁）应为：55岁。
DRG分析时年龄是一个重要的影响因素，从ADRG到DRG需要利用变异系数来判断划分的节点。此时把年龄进行了分类，一般分为：<18岁，18~60岁，>60岁。
2.新生儿出生体重、新生儿入院体重
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。新生儿期住院的患儿和产妇病历应当填写新生儿出生体重。对于多胎的产妇，病案首页填写版面有限，只能填写最轻的新生儿出生体重，但是在上报数据时需根据填报要求进行填报新生儿出生体重数量。
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿期（入院日期-出生日期≤28天）入院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
例：患者出生日期为2019年12月1日，入院时间为2019年12月3日，即（入院日期-出生日期）≤28天，新生儿出生体重和入院体重都需填写。
对于在外科出院的患者，新生儿出生和入院体重经常被遗漏，所以在质控首页数据时要注意体重的填写。
3.入院、出院时间、实际住院天数
入院时间指患者实际入住病房的时间。出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房（死亡患者指死亡时间）的时间。实际住院天数指患者实际住院的天数。当日出入院的住院天数计算为1天。
例1：患者入院时间为2019年6月12日，2019年6月15日出院，实际住院天数为3天；
例2：患者入院时间为2019年8月1日，2019年8月1日出院，实际住院天数为1天。
准确地填写入院时间、出院时间和实际住院天数，才能保证平均住院日的准确，进而影响时间消耗指数，而时间消耗指数可反映同类疾病所花费的时间。
4.离院方式
指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。包括6种类型，分别为：1-医嘱离院，2-医嘱转院，3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，4-非医嘱离院，5-死亡，9-其他。
1-医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2-医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4-非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5-死亡：指患者在住院期间死亡。
9-其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
当选择离院方式为医嘱离院、非医嘱离院和死亡这三种情况时，拟接受机构应该为空。目前，离院方式填写有误是临床填写首页过程中经常出现的现象。
通过离院方式为死亡（代码5）可计算低风险组病例死亡率。低风险组病例死亡率是指该组死亡的病例数与低风险组全部病例数量之比，可以反映疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率。低风险组病例死亡率作为一个重要的医疗安全指标来考核医院及科室。
5.颅脑损伤昏迷时间
颅脑损伤昏迷时间指外伤所致的颅脑损伤患者昏迷的时间，按照入院前、入院后分别计算，间断昏迷患者按照昏迷时间的总和计算。颅脑损伤患者必填。首先要确保患者因颅脑损伤导致的昏迷，然后对昏迷时间进行精确统计，需要临床医师或护理人员进行记录。
三、应对措施
综上所述，一方面为提升病案首页时间相关指标的数据质量，另一方面为DRG的支付奠定数据基础，应做好以下三点：
首先，需采用信息技术手段，根据数据质控规则改良医院相关信息系统，在系统中设置校验规则，提示错误信息；
其次，应加强对病案首页填写的培训，同时推进临床医师和编码员的有效沟通；
最后对首页数据上传的管理，做到事前核查，确保数据质量。