骨关节炎药物选择
骨性关节炎是临床上常见的慢性关节疾病，若不积极规范治疗，大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失，严重影响劳动力和生活质量。因此，早期诊断、规范治疗关节炎尤为重要。且治疗期间应合理选药，注意细节，规避误区。今天早读就为大家详解骨关节炎药物选择，值得学习借鉴！
骨关节炎
骨关节炎（Osteoarthritis,OA），是以软骨丢失及关节周围骨反应的滑膜关节病，也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病等。严重影响人类健康最常见的关节疾患之一 ，无种族和地域差异，属于全球性风湿性疾病。
65岁以上人群中50%有OA的放射线证据
75岁以上老年人群中100%至少1个关节有OA变化
我国有5千万以上OA患者
55岁以下男女发病率相当，55岁以上以女性居多
高龄患者髋关节受累男性多于女性，手骨性关节炎女性多见
OA发病与年龄、遗传、外伤和肥胖等有关，是中老年最常见的风湿性疾病。随着现代社会的进步，人口老龄化趋势，OA已成为备受关注的医疗和社会问题。
OA发病机制不仅仅是因关节软骨消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联合作用的结果，主要有：
软骨基质合成和分解代谢失调；
软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用；
关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与。
病 理
软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落、微小裂隙、糜烂、溃疡
大片脱落、软骨下骨板裸露
软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化
关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠
骨质变化：骨质硬化—象牙样变、软骨下骨板囊性变
滑膜改变：继发性，滑膜细胞吞噬软骨碎片、局限性淋巴细胞、浆细胞浸润
骨关节症状
疼痛：深在、定位不准，早期关节活动后疼痛，晚期休息时疼痛
晨僵：局限于受累关节，不超过15-30分，与气候变化有关
磨擦音：关节活动受限，负重关节突然打软
骨关节炎体征
关节压痛，可使整个关节或者不同区域受累
被动活动时关节疼痛
关节活动时摩擦音
关节肥大：软骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性发作和长期病程后滑膜炎
关节活动程度受限：关节表面不光滑，肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）
畸形、脱位：软骨丢失，软骨下骨塌陷、骨囊肿，骨过度生长，肌肉萎缩
关节强直：少见
X线基本表现：关节间隙不对称狭窄、关节面硬化和变形边缘性骨质增生和骨桥、关节面下囊性变、关节腔游离体。
诊断与鉴别
原发性和继发性
尽管根据临床，X线和实验检查可以很直观地对骨关节炎进行诊断，但常有不典型表现，需要鉴别：
发生在非典型部位的OA，常见于继发性骨关节炎；
伴有明显炎性改变，应与RA鉴别；
与焦磷酸钙盐沉积有关的OA：退变过程迅速，具有炎性特征，多病灶受累（膝、腕、肩），X线表现介于OA与RA之间；
发生于年轻者的OA：遗传性疾病、家族史；
炎症后OA：常有明显的原发炎性病变特征；
与代谢性疾病有关的OA；
伴有神经症状的脊柱骨关节炎：神经根受压。
处理骨性关节炎的主要原则
无症状的骨性关节炎患者不需治疗。
症状较轻者适当休息，避免过度受凉，不需要药物治疗，但必须对病人进行康复指导。
症状明显者除康复指导外还需药物治疗，急性期需注意休息。
OA治疗包括3个环节，遵守个体化原则：
控制关节疼痛症状
保护关节功能，减少残疾
宣传教育
非药物治疗
患者的教育：至关重要，常被忽视
大多OA预后良好
OA发生发展是多因素的
自我调控，避免和减少不利因素
减轻体重、劳逸结合
避免创伤和不良姿势
注意保暖，防止受凉受潮
使用护膝、护腰、软底鞋
使用辅助装置
防止关节的过度使用，与职业有关的应调换工作
一般治疗
1.控制体重
研究发现，老年妇女减轻体重5公斤，可使发生膝症状性OA的危险性降低50%。
节食加运动—减肥—改善膝关节功能
2.合理锻炼
医疗体育
增加关节周围肌肉的力度和耐力—关节稳定
保持或增加关节的活动范围
提高日常活动的功能，达到减肥的目的
（过度运动，可加重病情）
原则
个体化、循序渐进
制定合理的训练计划，根据关节不同，选择不同的项目
3.松压针+小针刀+臭氧治疗
松解、剥离病变韧带肌腱、关节囊等组织。
三氧主要起止痛消炎的作用，促进组织代谢。
臭氧治疗的用法（三氧）：30~45ug% 20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。
臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。
4.KOA慢性疼痛综合治疗
玻璃酸钠
臭氧
小针刀
糖皮质激素（需要时）
中草药熏洗、湿敷
理疗
其他
5.糖皮质激素注射（不主张全身应用）
关节腔内局部注射
滑膜炎关节积液时
糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。
地塞米松：5~10mg（？）
赖氨匹林 0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理盐水至8~10ml，痛点注射。
玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug 1次/W 5次，关节腔注射。
6.关节腔内注射透明质酸
粘弹性补充疗法，关节液的主要成分
恢复滑液流变学特性--粘弹性
关节屏障保护及润滑减震
抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性
改善关节功能
分子量小—半衰期短—疗程长
分子量大—半衰期长—疗程短—注射次数少—感染机会小
注意事项
老年人居多
治疗前患者评估心、脑疾病，糖尿病溃疡病等
治疗史
避免空腹
注射疗法推荐取卧位操作
细针穿刺压迫止血，避免出血
控制糖皮质激素量、次数
药物治疗
1.局部药物
对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。可使用NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻-中度疼痛，且不良反应轻微。对于中-重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。
2.镇痛药物
依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。
① 对乙酰氨基酚（醋氨酚、扑热息痛）
解热镇痛效果好
与NSAIDs效果相似
对胃肠粘膜、肝、肾较安全
② 阿片类镇痛剂（曲马多）
止痛效果强
适用于NSAIDs有禁忌或无效者
副作用：呼吸抑制、心悸、恶心、依赖性等
用药原则：
①用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。
②根据患者个体情况，剂量个体化。
③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。
④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
用药方法：
①OA 伴轻-中度疼痛患者通常首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg，如果有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精时、老年人，应减半量；
②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA 患者，可个体化使用NSAIDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs 加用抑酸药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或米索前列腺等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2 抑制剂。
③其他镇痛药物NSAIDs 治疗无效或不耐受的OA 患者，可选用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。
3.NSAIDs：用于OA的炎症期
不宜选用 对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生
宜选用 对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs ：洛索洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。
胃粘膜保护剂 -- 推荐PPI
COX-2抑制剂
用药注意：NSAIDs可出现不良反应
①胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；
②肾脏：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。
③血液系统：外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血。
④少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），肝功损害，以及耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。
选择性COX-2抑制剂与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1 ~2周后，无效才更改为另1种；避免同时服用≧两种NSAIDs。
老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应，但同时应警惕心肌梗死风险。
4.生物制剂
IL-1受体拮抗剂
可溶性IL-1受体
抗炎性细胞因子，可减少IL-1β和TNF-α的生成：IL-1、IL-10、IL-13
过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体
促细胞分裂剂激活性蛋白激酶（MAPK）抑制物
IL-1β转化酶抑制剂
选择性ＮＯ合成酶抑制剂：Ｎ-亚氨乙基-L-赖氨酸
细胞因子信号通路的抑制剂
5.其他药物
双醋瑞因、氨基葡萄糖等药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
双醋瑞因（Diaoerin，安必丁）
大黄提取物
抗炎、保护关节软骨，抑制IL-1和自由基的产生和释放
抑制基质金属蛋白酶（MMP）的活性
稳定溶酶体膜
氨基葡萄糖
市场上常见：葡立、 维骨力、 奥泰灵
作用机理：
提供蛋白聚糖合成的物质，补充内源性软骨成分
刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，促进滑膜合成透明质酸
抑制损伤软骨的酶，如基质金属蛋白酶、胶原酶、磷脂酶A2等
抑制超氧化物自由基的产生
国内外多项临床实验表明，每日750～1500mg氨基葡萄糖（奥泰灵）连续使用4-12周，可缓解疼痛症状，改善关节活动能力，优于NSAIDs及安慰剂，耐受性好，副作用少。
推荐剂量1500mg/日
联合用药：
①外用NSAIDs+口服NSAIDs：适于骨关节炎中、重度疼痛患者。外用NSAIDs可作为口服NSAIDs的局部增效剂，增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果。
②口服非甾体类抗炎药+外用贴剂给药。如对乙酰氨基酚+消痛贴膏或远红外治疗贴等。
③氨基葡萄糖+硫酸软骨素：两者联用起协同作用，氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，延缓OA的发展并减轻症状。
④氨基葡萄糖+NSAIDs使用。
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