定势思维要不得，一例鼻炎失治案

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今天是我写日记第1047天。

女，29岁，6月20日就诊。

鼻塞，流鼻涕，打喷嚏3年，3年前出现鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，在当地诊断为鼻炎，经过治疗后症状缓解不明显，现症状如上，伴有失眠，难以入睡，头痛，头晕，偶口干口苦，咽喉有痰，胸闷，无汗，大便粘，不成型，舌胖大，齿痕舌，脉沉细无力。

麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，半夏10g，干姜10g，炙甘草6g，五味子6g，茯苓15g，白术10g，党参10g，鹅不食草10g

六经层面上，考虑太阳太阴合病，考虑小青龙汤加茯苓白术。

患者服用后，发微信反馈给我，失眠，整晚失眠状态，喝完两剂后症状改善不明显。

我说：您过来看看吧。

6月28日二诊症状：症状如上，鼻流脓涕，鼻塞，打喷嚏，失眠，彻夜不眠，舌质红苔黄，脉弦细。

桔梗12g，甘草12g，桃仁10g，薏仁30g，芦根15g，桂枝10g，白芍10g，红枣10g，生姜3片

考虑太阳阳明合病，患者有长期的失眠，加之服用麻黄后，失眠症状又有加重的表现，考虑入里了，合了桔梗甘草、千金苇茎汤清阳明之热。

服用两剂后，症状并没有得到改善，喝完这两包药还是一样的状态。

2021.07.01三诊：患者经过两次治疗，症状自我改善不明显，我需要再次审查症候反应，是不是六经没有辨对，或是兼证没有明确，或是方证没有选对。

鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，不脓不黏，失眠，难以入睡，头痛，头晕，舌胖大，齿痕舌，脉沉细无力。

再次审证：还是鼻塞，流涕鼻，鼻涕已经不脓，阳明里热已，还是有表，前面用小青龙汤效果不明显，表有但是不甚明显，头晕头痛，失眠，鼻涕，主要的矛盾还是水饮上逆而引起，这时，我想到了28条：桂枝去桂加茯苓白术汤“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

患者表不甚，服用麻黄失眠加重，有水饮内停，太阳太阴合病，选用桂枝去桂加茯苓白术汤加减：炙甘草12g，赤芍20g，生姜20g，茯苓30g，白术20g，干姜10g，细辛6g，红枣10g，三剂，日一剂，水煎服。

结果：患者服用三剂后症状明显好转，已经明显的鼻塞，流涕鼻，无打喷嚏，能入睡，舌脉同前，无少阳证，阳明证，今天守上方三天。

这个患者的治疗走过一段弯路，一诊用了小青龙汤后症状不减反而特难受，失眠症状都加重了，可能是跟生麻黄有一定的关系，在运用的时候，每个人的个体差异比较大，麻黄的质量也有关系，用了温热的药后，症状发生了变化，形成了入里化热，水饮化热了，用了千金苇茎汤虽然症状缓解不明显，但从舌脉症状反应来说，里热已，主要还是水饮为主，水饮未化，表还在，三诊的时候，改用了另外一个外邪里饮治疗的思路，不再用麻桂，用生姜来解表，结果却是一击而中，效果比较明显，也说明了胡老说的，辨方证是辨证的尖端。这个案例，其实很值得我总结及思考，可能以前用小青龙汤治疗好了太多的鼻炎案，有时一看就陷入了定势的思维，加之每个个体的因素，伴随症状等不同，没详细审查症候的反应，证是不断的变化，我们在辨证的时候应该根据症候反应，随证治之。

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林佳明，广西钦州市中医医院脑病科科主任，副主任医师，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。

用纯中医疗法治疗常见病、多发病，如中药内服、外用、针刺、艾灸、刺络放血、火针等纯中医治疗各种常见病、疑难杂病、急危重症特色突出。

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师从全国著名老中医李可亲传弟子广东省名中医阮永队教授，跟随冯世纶老师学习经方，致力于通过互动、帮助更多人学习中医，帮助更多人学习中医，运帮助到更多身边人，造福一方百姓。