要点汇总 | 如何处理胫骨开放性骨折?

01

分型

不同致伤原因所造成的开放骨折,在皮肤损伤、伤口污染程度及骨折类型等方面各有特点。为了便于对不同损伤进行精确描述,对治疗和推测预后提供依据,并便于对治疗结果比较和交流,许多学者对开放骨折进行了分型,其中应用最多的是Gustilo分型。 

20世纪80年代,在对1025例开放性骨折进行分析的基础上,Gustilo和Anderson提出了他们的分型方法,最初分为三型。

Ⅰ型:伤口清洁,<1cm,污染程度无或轻。伤口是由骨折断端由内向外刺穿形成。骨折类型简单(如螺旋形骨折或短斜形骨折)。

Ⅱ型:损伤皮肤,伤口≥1cm,但其周围组织无或有轻微挫伤。无肌肉组织坏死,骨折严重程度中等,也可为严重骨折。

Ⅲ型:严重的软组织损伤,常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。多为复杂骨折,且极不稳定。

后来在临床实践过程中,Gustilo、Mendoza和Williams又于1984年将Ⅲ型损伤进一步分为A、B、C三个亚型。

ⅢA型:通常为高能量损伤,尽管软组织有广泛的裂伤,但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖。

ⅢB型:广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露。此类损伤通常伴有严重的污染,需行皮瓣修复创面。

ⅢC型:有需要修复的动脉损伤,与骨折类型无关。

AO分型——更全面,但也相对繁琐

值得注意的是,有时术前的初步观察并不能准确判断损伤的类型,往往需要清创后才能准确判断,有的需经重复清创才能判明。

02

术前处理

患者到达急诊室后,接诊医生应立即按ATLS原则对患者进行简单、快速的全面检查,确定并处理威胁生命的损伤,并根据伤情进行必要通气、心肺复苏和抗休克治疗。

处理好威胁生命的情况后,要再次进行详细的全面检查。要记录伤口范围及损伤程度并常规快速拍照,必要时绘图。但要注意减少检查的次数,以防增加细菌污染的危险。

检查与评价完毕,伤口应用无菌敷料包扎,到达手术室后覆盖伤口的无菌敷料才能去除。如伤口有污染物(如沙石、泥土、草叶等),应进行去除并用大量生理盐水进行冲洗;如有渗血要适当加压包扎;如有活动出血,根据出血部位和原因,可采用血管钳夹闭止血或加压包扎止血。如有关节脱位或骨折块移位导致的血管、神经、软组织的嵌压,应及时纠正关节脱位和骨折的畸形,以解除压迫,恢复血流灌注,预防肢体和软组织坏死和功能障碍。

复位后应重新检查肢体远端动脉搏动,如搏动不恢复且末梢血运无改善,需进行Doppler检查、血管造影或血管探查。肢体骨折要进行简单而有效的固定(如夹板或支具)。根据伤情,患者24小时内要接受抗破伤风的预防治疗。对于多发创伤患者,手和足的骨折经常被遗漏,应引起注意。

03

手术时机

开放骨折的手术一般要进行急诊手术,大多数外科医生认为应在受伤后6~8小时内进行手术。早期的手术干预可以减少感染的风险。6~8小时规则的建立是有科学依据的,伤后6~8小时细菌停留在伤口的表面,仅为污染,这段时间称为潜伏期,超出这个时间窗,细菌会成倍繁殖,术后感染风险会更大。若受伤时气温较低,时间可适当延长。

有些患者在就诊时受伤时间已超过6~8小时,一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织,需在48~72小时内反复清创,才能得到一个干净的创面。

04

清创术

复杂的清创术应在高年资医师指导下完成。

(一)清洗
麻醉后,去除夹板和敷料,患肢备止血带,彻底清洗伤肢和创面健康皮肤上的污垢和尘土,可用乙醚脱去油垢。刷洗时使用的手套、刷子和肥皂水均应消毒。冲洗可用自来水、等渗盐水或1∶1000苯扎溴铵溶液,要牢记稀释是清除污染的好方法”。冲洗液不应流入创面,以防加重污染。

近年来不少报告采用脉冲冲洗法(pulsating water jet lavage)冲洗创面,它将直流冲水变成脉冲水流,以800~1200次/min的速度喷水700ml左右,压力为196~245kPa。实验证实,这种方法不仅可以避免直流冲水时持续压力造成的组织冲击损伤,而且脉冲水流有增压期和减压期,组织容易舒缩,使异物松动容易排出,清创效果较持续水流冲洗高出2倍左右。冲洗后组织反应轻,细菌数量少,是目前有效的冲洗方法。但是,脉冲冲洗法并非全无缺点,该法可将表浅的污染物带入伤口的深部。

清洗用水除生理盐水外,还可用碘制剂配成低浓度的碘冲洗液,对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的伤口,尤其疑有厌氧菌感染者,用1∶1000~1∶2000苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。刷洗后,将肢体擦干,然后常规用碘伏消毒,铺无菌单。

(二)清创
清创的目的是去除受污染和失活的组织。要做到彻底清创,必须要按一定的顺序和解剖层次,由浅入深,逐渐扩大手术范围,直到彻底清创为止。

1.皮肤
首先沿肢体纵轴扩大皮肤伤口,直到皮肤返折处,使创面充分暴露。清除已被挫灭、失去活力的皮肤,并将不整齐的皮肤边缘切除1~2mm,同时清除已剥脱皮瓣上无渗血的皮下脂肪组织。

2.深筋膜
沿肢体纵轴切开深筋膜,以防组织肿胀,内压增加而导致组织缺血。对肘、膝部远端有严重外伤的患者,或在血管重建术后,行筋膜切开对防止发生骨筋膜室综合征尤为重要,应常规进行。

3.肌肉
失去活力的肌肉应彻底清除,否则极易发生感染。肌肉应基于4C(color:颜色;capacity of blood:循环情况;contractibility:收缩力;consistency:韧性)原则来清创。肌肉清创应较其他组织更为彻底,直到有活动性渗血为止,以防止厌氧菌感染。肌肉清创最常见的错误就是在清创时低估肌肉的损伤程度。

4.肌腱
污染严重且失去生机的肌腱,应予以切除,如为整齐的切割伤,应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合,肌肉可因回缩而丧失功能。

5.血管
如小血管不影响患肢功能,清创后可不吻合。如为重要血管损伤,清创后首先固定骨折,然后应在无张力下一期缝合修复,必要时应用自体血管移植。

6.神经
神经干损伤,清创彻底后应一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时,可以留待二期处理,局部情况允许时最好做一期移植。

7.骨折端
一般皮质污染深度不会超过0.5~1.0mm,骨松质和骨髓腔污染物至多渗透1cm左右,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除或清洗,即可达到清创要求。骨髓腔内如有污染可用刮匙深入髓腔1~2cm,将其刮除。位于干骺端和骨干部的游离骨折片要全部去除,因为抗生素无法到达无血运的游离骨片,这些游离死骨片的存在会大大增加感染的几率。死骨片去除后形成的骨缺损应留在二期修补。和软组织相连的、有血运的活骨片应予保留,处理原则和闭合骨折相同。大块的关节面即使完全游离,也应予保留,复位后用拉力螺钉固定,它和位于干骺端与骨干部的游离骨折片处理原则不一样。

8.异物及组织碎片
创口内的异物、组织碎片、凝血块等,均应彻底清除。但如果异物是铁片、子弹等无机物质,投射部位深,不在创面表层,亦可暂不取出,留待二期处理。清创手术结束后,应用大量盐水冲洗创面,彻底清洗凝血块、组织残渣和微小的异物,并进一步止血。

9.止血带的使用
清创术时,一般不应使用止血带,以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已打止血带,应在手术前做好充分准备,然后将其放松,使伤肢及早恢复血供,便于观察组织失活情况。单纯为了手术方便,随意使用止血带,不但延长患肢缺血时间,而且由于不易辨认组织活力,必然达不到清创要求,甚至切除正常组织。 

10.重复清创
对软组织损伤严重的患者,一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织,需在48~72小时内反复清创,才能得到一个干净的创面;有些病例在重复清创时,打开伤口后,发现创面很干净,此时用盐水将创面重新清洗一遍,也可减少伤口感染的几率。有些医师不愿意进行重复清创,我们认为他们就像是在用左轮手枪进行赌博。

清创术是创伤骨科最基本的操作,也是一项系统而复杂的工程。彻底的清创是处理好开放骨折的基础和前提,因此,要做好每一个细节,并时刻想着为下一步的操作创造条件。在清创术中有以下几个易犯的错误:伤口延长的不充分,深筋膜没切开减张,坏死的肌肉清除不彻底,游离骨片未去除,未重复清创等,每位术者均应牢记于心,避免犯错。清创后要重新消毒,铺无菌单,更换手术器械后才能进行下一步手术。

05

骨折的固定

清创后固定骨折的同时也稳定了软组织。良好的骨折复位和固定可恢复血管、神经和肌肉的排列,降低炎症反应,改善静脉回流,增强局部血管再生能力,也能减少死腔、血肿和诸如疼痛、水肿、关节僵硬、骨质疏松等问题。骨折固定后允许患者早期活动,可减少呼吸系统和循环系统的并发症,有利于患者的护理和伤口的后续治疗。

骨折固定方式取决于伤口损伤和污染的程度。GustiloⅠ、Ⅱ型损伤的患者,彻底清创后可按闭合骨折处理,行接骨板、扩髓或非扩髓的实心髓内钉固定。接骨板固定需要进一步剥离骨膜,破坏局部血运,使局部抵抗力下降;占用骨外体积,使切口闭合困难,因此,除非特殊部位骨折,如干骺端骨折必须用接骨板固定,能用髓内固定者尽量不选用接骨板。对于不能耐受进一步手术的GustiloⅠ型和GustiloⅡ型开放性骨折患者,也可以用石膏和骨牵引固定骨折,其具有对患者全身状况干扰小的优点,但因其固定不稳定,并发症多,目前使用已越来越少,一般待患者情况好转改用其他固定方法。GustiloⅢA型患者既可使用非扩髓、实心髓内钉,也可使用外固定架。研究结果表明两者的感染率相近,但在髓内钉组畸形愈合率、不愈合率、钉道感染率均低于外固定架组且更便于伤口的处理。

GustiloⅢB、ⅢC型损伤,应该使用外固定架固定。凡使用外固定架固定的患者,在术后2~3周,如外固定针道无感染,可直接更换成髓内钉固定。

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伤口的闭合

以往认为开放性骨折闭合伤口的时限是6小时,随着外科技术的提高和抗生素的发展,该时限已大为延长。伤口的闭合方式包括:直接缝合、延迟缝合、皮肤移植、转移皮瓣或游离皮瓣移植来完成。如果治疗成功,便可将污染的开放骨折转变为清洁的闭合骨折,简化后续治疗方法。

1.GustiloⅠ、Ⅱ型开放骨折的患者,伤口可一期直接缝合;如皮肤肿胀较明显,也可在术后5~7天,皮肤肿胀减退后行伤口的延迟缝合。

2.对GustiloⅢ型患者,伤口不能直接缝合,但暴露的韧带、关节和骨应该用邻近的软组织覆盖以防止干燥坏死。

3.对GustiloⅢB和ⅢC的患者,在重复清创,伤口清洁后,要及时使用局部转移皮瓣、带筋膜蒂或血管的岛状瓣,以及游离皮瓣覆盖创面。

闭合伤口应注意以下几个问题: 

1.在无张力或低张力下进行伤口直接缝合,张力太高影响血运并可导致皮缘感染坏死。

2.存在如下情况时应考虑延期闭合伤口:患者的全身情况不允许对局部做过多处理;火器伤所致开放性骨折;就诊时间晚,污染严重;肢体血运障碍;骨筋膜室综合征切开减张的伤口。

3.延迟仍不能缝合伤口者,可行皮肤牵张术或皮肤移植术闭合伤口。

4.有骨缺损的病例,伤口闭合时,应在骨缺损处放置含抗生素的骨水泥团块/链珠,以便为局部提供一个高浓度的抗生素环境并为将来植骨保留空间;也可用一期骨短缩加二期延长的办法闭合伤口,该法可简化治疗过程,减少皮瓣的应用。

5.注意暴露的重要组织如血管、神经、韧带、关节和骨的软组织覆盖,以防止干燥坏死。

6.剥脱皮肤的再利用,对于某些皮肤脱套伤,失去血运的皮肤,不应随意剪除丢弃,可用取皮刀制成断层皮片,再回植于原创面,即所谓的“正取皮”。

7.皮瓣修复应在经反复多次清创,伤口清洁,炎症局限后进行。

8.不论一期缝合或二期闭合创口,均需在伤口低位或另做切口放置引流,以保证引流通畅。

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