经筋以痛为输探析

以痛为输，是《灵枢》经筋病选择针刺部位的标准[1]，书中反复出现13次，可见其重要性。但是具体如何选取、有何规律？没有进一步的论述，使人读后有意犹未尽之感，感到无所适从，影响了临床运用和疗效的提高。笔者通过反复研读，并结合临床实践，有所感悟，请同道指教。
 1  经筋之间相互联系 经筋分为手、足三阴，手、足三阳十二经筋，各有其循行路线。经筋之间并不是孤立存在的，而是有着内在联系的，其联系是通过经筋表里、同名、合、并、交、维筋相交、交会于脊和生物之力等，通过这些联系，使人体维系成为一个有机整体。人体运动是各个方向、部位的经筋精细复合活动的结果，这些经筋的高度协调、配合使人体完成各种活动，是人体力动态平衡的基础，保证了人体活动的协调、配合和力的平衡。
 1.1  经筋间的表里、同名联系 经筋作为经络系统的组成部分，分为手足三阴和手足三阳等十二经筋。经筋间的联系，虽然不像经脉那样联系紧密，也不与脏腑有络属关系，但却存在着表里经筋、同名经筋的关系，也是经筋间左右选取穴位的理论基础。表里经筋，分布于同侧肢体阴阳内外两面相同的位置，相表里的阴阳经筋通过舒缩、屈伸维系肢体的屈伸活动。手足同名经筋，分为同侧手足同名经筋和对侧手足同名经筋。同侧手足同名经筋，指位于同侧上下肢对应的相同位置，但运动方向相反；对侧手足同名经筋，指位于对侧上下肢对应的相同位置，运动方向相同。还有手足同名表里经筋，就是既是同名经筋、又是表里经筋，也就是对侧上下肢对应表里部位。经筋病变对应表里、同名经筋相互间有阳性反应、有治疗作用，同名表里经筋相互间也有阳性反应、有治疗作用，甚至针刺效果更好。
 1.2  经筋间的合、并、交联系 经筋间各有其循行路线，完成其功能活动，在循行过程中，经筋间也存在着合、并、交等联系方式，加强、密切了经筋之气的交通和经筋间的协调、配合。  1.2.1  合  合是两条经筋会合，如足阳明经筋于外辅骨会合于足少阳经筋、于鼻上合于足太阳经筋，加强足三阳经筋的联系。《灵枢·经筋》曰：“足阳明之筋……结于外辅骨，合少阳……下结于鼻，上合于太阳。”足少阴经筋两次于足、头会合于足太阳经筋，加强足少阴、足太阳表里经筋的联系。《灵枢·经筋》曰：“足少阴之筋……结于踵，与太阳之筋，合……结于枕骨，与足太阳之筋合。”手少阳经筋于颈部会合于手太阳经筋，加强手相邻经筋颈部、上肢伸侧的联系。《灵枢·经筋》曰：“手少阳之筋……走颈，合手太阳。”足经筋4次相合，手经筋1次相合，共5次相合，加强了经筋间的联系。
 1.2.2  并  并是交往、相交、归并的意思，指两条经筋同向循行相交，如足少阴经筋于足小趾下、内辅下2次交并于足太阴经筋，加强了足少阴、太阴经筋下肢内侧的联系。《灵枢·经筋》曰：“足少阴之筋，起于小指之下，并足太阴之筋……而上结于内辅之下，并太阴之筋。”手心主经筋于手指至肘交并于手太阴经筋，加强了手心主、太阴相邻经筋前臂内侧的联系。《灵枢·经筋》曰：“手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行。”经筋循行过程中，足经筋2次交并，手经筋1次交并，共3次交并，加强了手足阴经筋间的联系和协调、配合。
 1.2.3  交  交是两条经筋相交会，如手少阴经筋于腋部交于手太阴经筋，加强手少阴、手太阴经筋腋部、上臂内侧的联系。《灵枢·经筋》曰：“手少阴之筋……上入腋，交太阴。” 
 1.3  维筋相交 筋维相交是《灵枢》经筋左右交叉联系机理的突出贡献，与现代医学的大脑皮层左右支配肢体高度一致。《灵枢·经筋》：“从左之右，右目不开，上过右角，并跷脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”认为经筋左右相通是通过阴阳蹻脉交合于目内眦，其气在此处左右相通，故左右互有治疗作用，《灵枢·脉度》：“跷脉者，少阴之别，起于然骨之后，上内踝之上，直上循阴股入阴，上循胸里，入缺盆，上出人迎之前，入頄，属目内眦，合于太阳、阳跷而上行，气并相还，则为濡目，气不荣，则目不合。” 维筋相交指的是足少阳经筋的左右交叉联系，虽然就此一处，但有着重要意义，可以举一反三，推广到其他经筋。其他经筋虽然没有通过跷脉的联系，但是也存在经筋左右相互联系的规律，是左右经筋互有阳性反应和相互有治疗作用的理论基础。
 1.4  交会于脊 脊柱是人体的中轴，左右经筋汇聚、附着之处，经筋与其有密切关系。如足太阳经筋挟脊，《灵枢·经筋》云：“足太阳之筋……上挟脊。”足阳明经筋属脊，《灵枢·经筋》云：“足阳明之筋……属脊。”足太阴经筋著于脊，《灵枢·经筋》曰：“足太阴之筋……其内者，著于脊。”足少阴经筋循脊内挟膂，《灵枢·经筋》曰：“足少阴之筋……循脊内挟膂。”手阳明经筋挟脊，《灵枢·经筋》曰：“手阳明之筋……挟脊。”左右同种经筋2处“挟脊”，1处“属脊”、1处“著于脊”、1处“循脊内挟膂”，共5处，足经筋4处，手经筋1处，可见足经筋与脊柱关系更为紧密。左右经筋皆汇聚于脊，通过脊也加强了左右同种经筋的联系，也说明了经筋与脊的密切关系，是左右经筋以痛为输针刺相互选取的依据。 
 1.5  生物之力的联系 经筋还有前后、内外、上下等生物之力的拮抗、协同、协调联系，经筋病变可出现相应筋性压痛等反应部位。
 2  以痛为输的部位 以痛为输即以疼痛部位作为针刺的腧穴[2]，疼痛既可以是病人的自我感觉，也可以是按压时病人的疼痛感觉。以痛为输的痛不局限于痛，也包括压痛、酸痛、酸、舒适等感觉改变，又包括局部变硬、松软、高起、凹陷等形态改变，但是以按压疼痛等异常感觉为主，按压部位比主诉病痛部位更准确，这些阳性改变的部位都可作为以痛为输的主要针刺部位。少数深部经筋病变，由于肌肉等阻挡，用手按压可没有压痛，或仅有较小的深压痛，如腰骶深部，可以根据情况作为选穴部位。《灵枢·终始》：“病痛者，阴也，痛而以手按之不得者，阴也。”有些经筋病需变换体位，才能找到压痛等阳性反应，也属于以痛为输的范畴，但是针刺时也需要保持特殊体位。 以痛为输的输穴部位，既可以是病变局部压痛、高起等阳性部位，也可以是同一经筋循行线上的压痛等阳性部位；既可以是对侧同种经筋循行线上对应的压痛等阳性部位，也可是同侧手足同名经筋对应压痛等阳性部位；既可以是对侧手足同名经筋对应压痛等阳性部位，也可以是表里经筋对应压痛、对侧手足同名表里经筋对应压痛等阳性反应。没有压痛等阳性反应，说明相关经筋没有受到影响，不予选取。要有经筋、力的整体观念，选取阳性以痛为输要整体与局部相结合，才能有较好的疗效。
 2.1  输的重点部位结、聚、散、络 结、聚、散、络等是经筋循行的重点部位，也是经筋病的主要发病部位，多有压痛等阳性反应，是以痛为输的主要部位，经筋篇手足十二经筋共71处，其中结62处，约占87.3 %，聚2处，约占2.8 %，散4处，约占5.6 %，络3处，约占4.2 %，可见以结为主。结多位于肌肉、肌腱、韧带、筋膜等附着点、交汇点，是经筋易于损伤部位，检查多有压痛等阳性反应，尤其关节及附近，是输的重中之重。所有经筋结中，足经筋因循行路线长、负重等原因其结多，有39处，约占62.9 %，近2/3，手经筋结23处，约占37.1 %，约1/3，可见以足经筋结为主。阳经筋因循行路线长、位居阳面易于感受外邪、损伤几率多等原因其结亦多，有40处，约占64.5 %，近2/3，阴经筋结22处，约占35.5 %，约1/3，可见以阳经筋结为主，所以治疗多选足经筋、阳经筋之输。 结、聚、散、络以经筋病变局部压痛等为主，配合经筋循行线上近距离、远距离压痛等部位，以近距离、远距离近心端甚至躯干部经筋为多，与经脉多取远心端的四肢远端五输穴不同，要有压痛等阳性反应。
 2.2  对应压痛等阳性部位 经筋不络属脏腑，左右经筋不会通过脏腑相连。但是由于经筋维筋相交、交会于脊，且通过合、并、交等相互联系，所以经筋之间生理上相互联系，相互为用，密切配合，病理上相互影响。如果慢性劳损、外伤等使经筋受到损伤；或感受寒邪，使经筋紧张、拘急等，力的方向、大小发生改变，影响整体力的协调、配合，使生物之力失于平衡，日久也会影响其它经筋的活动，出现其他经筋的损伤和压痛等阳性反应。左右、上下经筋不但其力相互维系、协调、平衡，而且经筋之气相通，一个部位有病，多个部位会有压痛等阳性反应，而且有其内部规律。治疗时除选择病变经筋局部压痛等阳性反应点，还可以选取相关经筋对应压痛等阳性部位，疗效较好。尤其久病、顽固性患者，局部结、聚、散、络与相关对应经筋压痛等阳性部位交替针刺，才能取得较好效果。针刺治疗相关对应压痛等阳性部位，要边行针边活动患处，以引导经筋气至病所，增强疗效。 
 2.2.1  对侧同种经筋对应压痛等阳性部位  由于左右经筋维筋相交、交会于脊等，左右经筋相互联系，筋气相通，行走摆动反向，经筋病变，可在对侧同种经筋对应部位有压痛等阳性反应，可以针刺对侧同种经筋对应压痛等阳性部位。对侧压痛等阳性部位为同种经筋的相同部位，如左侧手太阴经筋肩痛，选取右侧手太阴肩部经筋对应压痛等阳性部位，左侧手阳明经筋肩痛，选取右侧手阳明肩部经筋对应压痛等阳性部位，左侧足太阴经筋膝痛，选取右膝足太阴膝部经筋对应压痛等阳性部位，左侧足阳明经筋膝痛，选取右膝足阳明膝部经筋对应压痛等阳性部位，等等，反之亦然，针刺对侧时，要边行针边活动患处。《素问·阴阳应象大论篇》：“故善用针者……以右治左，以左治右。”
 2.2.2  同侧手足同名经筋对应压痛等阳性部位  同侧手足同名经筋间同气相求，行走摆动反向，相互也有治疗作用。经筋病变，在同侧手足同名经筋对应部位可有压痛等阳性反应，可针刺同侧手足同名经筋对应压痛等阳性部位进行治疗。如左侧经筋肩痛，选取左髋对应经筋压痛等阳性部位；左侧经筋肘痛，选取左膝对应经筋压痛等阳性部位；左侧经筋腕痛，选取左踝对应经筋压痛等阳性部位。对应压痛等阳性反应部位要在手足同名经筋对应部位中寻找，反之亦然，针刺上下同名经筋，也要边行针边活动患处。《素问·五常政大论篇》：“病在上，取之下；病在下，取之上。”
 2.2.3  对侧手足同名经筋对应压痛等阳性部位  对侧手足同名经筋压痛等阳性部位是对侧同种经筋和手足同名经筋的复合。由于经筋维筋相交、交会于脊、同名经脉间同气相求等，左右同种经筋其气相通，且对侧手足同名经筋行走摆动同向，所以经筋病变对侧手足同名经筋对应部位多出现压痛等阳性反应。可针刺对侧上下肢对应经筋压痛等阳性部位进行治疗，即左右、上下肢交叉取穴，而且多能取得即刻、较好疗效，临床最为常用。如左侧手太阴经筋肩痛，选取右侧对应足太阴髋部经筋压痛等阳性部位；左侧足太阴经筋膝痛，选取右肘对应手太阴肘部经筋压痛等阳性部位；左侧足阳明经筋膝痛，选取右肘对应手阳明经筋压痛等阳性部位；左侧手太阳经筋腕痛，选取右踝对应足太阳经筋压痛等阳性部位，等等，反之亦然。针刺对侧手足同名经筋时，也要边行针边活动患处。《素问·缪刺论篇》：“邪客于臂掌之间，不可得屈。刺其踝后，先以指按之痛，乃刺之。”
 2.2.4  表里经筋对应压痛等阳性部位  表里经筋位于肢体内外二面相同位置，通过舒缩、屈伸相维系，一侧经筋紧张、痉挛、拘急等损伤，日久也会引起表里、内外经筋因牵拉失调而出现损伤，出现筋性压痛等阳性反应点。这些经筋压痛等阳性反应点也可作为针刺部位，虽然不是主要部位，但是是必要的补充，尤其对于久病患者。如足厥阴经筋病变，日久配合足少阳经筋压痛等阳性反应点。
 2.2.5  对侧上下肢同名表里经筋对应压痛等阳性部位  对侧上下肢同名表里经筋对应压痛等阳性部位是对侧上下肢同名经筋、表里经筋的复合，由于经筋维筋相交、交会于脊、表里经筋处于阴阳二面相同位置等，部分经筋病变对侧上下肢同名经筋的表里经筋对应部位也可出现压痛等阳性反应，可针刺对侧上下肢同名经筋的对应表里经筋压痛等阳性部位进行治疗，如左侧手太阴经筋肩痛，选取右侧对应髋足阳明经筋压痛等阳性部位；左侧足太阴经筋膝痛，选取右肘对应手阳明经筋压痛等阳性部位，左侧足阳明经筋膝痛，选取右肘对应手太阴经筋压痛等阳性部位；等等，反之亦然，针刺对侧上下肢同名表里经筋时，也要边行针边活动患处。
 2.3  生物之力相关联 由于经筋的作用是联结筋肉、骨骼，保持正常的运动，靠生物之力维系，除上述经筋关系外，还有力的前后、上下、左右关联，如腹部经筋与腰部经筋、肩胛骨内缘与外缘经筋、上部与下部经筋，等等，相关联经筋也会出现压痛等阳性反应，也是以痛为输的取穴部位。
 3  小结 结、聚、散、络是经筋循行的主要部位，易于损伤，多有压痛等阳性反应，以结为主，是以痛为输的主要部位，是经筋病针刺的重点。结、聚、散、络多是局部，也可以是经筋循行线上近距离、远距离压痛等阳性部位。经筋间存在着合、并、交、维筋相交、交会于脊和表里、同名经筋、生物力学等关系，生理上相互联系，病理上相互影响，故经筋病可以在左右、上下、内外、前后经筋相对应部位出现压痛等阳性反应，这些部位是以痛为输选取穴位的部位，是对结、聚、散、络等部位的必要配合、补充。以痛为输的部位可以较小，是点，也可以较多，是线、面，甚至多维空间部位，但都是经筋病证的阳性反应。