施今墨丨分虚实，中医看病的两个简单的纲领

想要用中医看好病，首先就是要能够准确辨别疾病性质。八纲辨证（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）是基本的辨证方法，如何快速掌握辨别寒、热、虚、实的方法？

一、虚实

虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足，所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。

由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病过程中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求，因而《素问·调经论》有“百病之生，皆有虚实”之说。通过虚实辨证，可以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯虚虚实实之误。

1.虚证

指正气亏虚而邪气不著，表现为以不足、松弛、衰退为特征的各种证候。

【临床表现】各种虚证的表现极不一致，各脏腑虚证的表现更是各不相同，所以很难用几个症状全面概括。

教材认为“临床一般以久病、势缓者多虚证，耗损过多者多虚证，体质素弱者多虚证”，笔者认为此说法过于笼统，不能作为最重要的证据。应以“脉虚（脉重按无力）”等作为虚证的主要诊断依据。

笔者认为，虚证具体分为：虚寒（即阳虚）虚热（即阴虚）、气虚、血虚、津虚。

2.实证

以邪气盛、正气不虚为基本病理，以有余、亢盛、停聚为主要特征。

【临床表现】由于感邪性质的差异，致病的病理因素的不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而证候表现各不相同，所以很难以某几个症状作为实证的代表。

教材认为“临床一般是新起、暴病多实证，病情急剧者多实证，体质壮实者多实证”，笔者认为此说法过于笼统，不足为凭。应以“脉实（脉重按有力）”等作为实证的主要诊断依据。

【证候分析】实证范围极为广泛，临床表现十分复杂。

笔者认为，实证具体分为：实寒、实热、气滞、血瘀、水湿痰饮、食积。

3.虚实证鉴别要点

虚实证主要可从舌脉等方面加以鉴别，鉴別要点如表1。

表1 虚证、实证的鉴别

二、寒热

恶寒（及畏寒）、发热与八纲辨证的寒证、热证，既有联系又有区别，二者不能混同。恶寒、发热只是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之別，而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断。

1.寒证

指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。

由于阴盛可表现为寒的证候，阳虚亦可表现为寒的证候，故寒证有实寒证、虚寒证之分。

【临床表现】常见恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。

【证候分析】因感受寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证。

因内伤久病，阳气内虚而阴寒偏胜者，多为虚寒证。

寒邪袭于表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳虚阴盛所致者，多为里寒证。

2.热证

指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体功能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。

由于阳盛可表现为热的证候，阴虚亦可表现为热的证候，故热证有实热证、虚热证之分。

【临床表现】常见发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。

【证候分析】因外感火热阳邪，或过服辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急骤，形体壮实者，多为实热证。

因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。

风热之邪袭于表，多为表热证；热邪盛于脏腑，或因阴虚阳亢所致者，多为里热证。

3.寒热证鉴别要点

寒证与热证，是机体阴阳偏盛偏衰的反映，是疾病性质的主要体现，故应对疾病的全部表现进行综合观察，尤其是恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象等，是辨别寒证与热证的重要依据。见表2。

表2 寒证、热证的鉴别

对于中医基础课程的学习，就如同我们使用电脑一样，只需要熟悉掌握很精简的基本功能即可。其他复杂而全面的功能，在运用电脑的过程中，会自然而然、循序渐进地熟悉和掌握。