『中医诊疗手册』第一章内科病证→胸痛

胸痛是患者自觉胸部疼痛的一种症状。胸为阳位，胸部是心、肺所居部位。一般而言，胸痛是指胸阳不足，或寒湿痰邪乘袭，气机痹阻所导致胸阳痹塞的胸痛，即张仲景所论述的胸痹。由于胸阳不足(即“阳微”)，阴邪(水饮、痰涎，即“阴弦”)搏结，阴乘阳位，

气失宣通所致。

【病因病机】胸痹证发生的主要原因是胸阳不足，即张仲景所说的“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”(《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》)。俞昌说：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”(《医门法律》)。由此可见，阳虚是本病的发病关键。由于素体阳虚，胸阳不足，复感寒邪，阴乘阳位，或饮食失常，过食肥甘生冷，饮酒过度，损伤脾胃，使痰湿蕴结，犯扰胸阳，气失宣通，络脉瘀塞，而成胸痹。

胸痹证的主症是胸痛彻背，喘息短气，咳吐痰沫等。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》日：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……胸痹不得卧，心痛彻背。”

【辨证用药】本病病机在于胸阳痹阻，一般先祛痰湿、瘀血以治其标，邪去之后再着手培补阳气以治其本；或在补阳同时兼以逐寒、祛痰、除湿、化瘀标本兼治。

1.阴寒盛除了主症外，兼有感寒痛甚，苔白腻，脉沉迟。治以通阳祛寒法。方用栝楼薤白白酒汤加味。

处方：瓜萎、薤白、白酒、丹参、红花、毛冬青。

方中瓜蒌开胸中痰结，荡涤胸中郁滞；薤白能助胸阳，开心窍，散胸中气滞，豁痰活血；白酒轻扬以行药势，与瓜蒌、薤白合用，有通阳散结、豁痰下气之效；丹参、红花、毛冬青活血化瘀通络行滞以祛瘀痛。

2.痰浊壅滞除了主症外，见苔滑腻，脉濡缓。治以通阳泄浊、化痰降逆法。方用栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减。

处方：瓜蒌、薤白、半夏、白酒、胆南星、茯苓、橘红、枳实。

方中瓜蒌开胸涤痰散结；薤白助胸阳开心窍，散胸中气滞；半夏降逆燥湿化痰；橘红、枳实理气消痰；茯苓健脾渗湿，湿去则痰消；胆南星清热化痰以消痰实壅闭，汪昂说“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气也”(《医方集解》)；

白酒助药以行药势。全方共收通阳降气、泄浊化痰之功效。

【典型医案】方某，女，60岁。主诉胸闷气短3年，加重l个月。

患者于3年前出现胸闷气短，胸部有紧束感，每天有二三次发作，每次可持续1分到几分钟不等，用硝酸甘油等可缓解。经检查诊断为冠心病。此后则长期服用复方丹参片、复方丹参滴丸及异山梨酯(消心痛)、双嘧达莫(潘生丁)等药，并2次住院治疗，病情稳定后出院，继续服药。1个月前症状加重，检查心电图显示ST段下移，提示心肌缺血，诊断为冠心病。

症见胸闷胸痛，乏力气短，心悸，体质较胖，面色暗，舌质淡红上有瘀点、苔薄，脉弦、结代。

证属胸阳不振、痰浊瘀阻之胸痹证。治以栝楼薤白半夏汤合失笑散加减。

处方：瓜蒌15克，薤白l5克，半夏l5克，丹参30克，蒲黄l5克(包煎)，五灵脂l5克，红花l5克(后下)，毛冬青l5克，葛根l5克，桂枝l0克，紫石英15克。水煎服。每剂药煎3次，每天早、晚各1次，温服。

服7剂药后症状有减轻。上方加赤芍l5克。又服7剂，各种症状明显好转。再服1周，病情稳定，停用汤药。

【附方】

栝楼薤白白酒汤(《金匮要略》)  组成：瓜蒌、薤白、白酒。功用：通阳散结，行气祛痰。主治：胸痹。

栝楼薤白半夏汤(《金匮要略》)  组成：瓜蒌、薤白、半夏、白酒。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹痰浊较甚者。

温胆汤(《三因极一病证方论》)  见“炙脔”。

失笑散(《太平惠民和剂局方》)见“惊悸”。