论越婢汤属太阳温病代表方
太阳温病与后世吴鞠通的太阴温病，两者病机基本相同，只是在具体用药上稍有差异，因此应打破寒温之争，正确理解《伤寒论》与后世温病学的发展关系。 越婢汤方名及其病机意义探讨 “越婢”一词，一直以来有多种解释，似乎尚未让人满意，在上篇讨论了整个太阳温病与越婢汤的方义后，继续讨论“越婢”一词的含义，或能有助理解汤证原意。关于“越”字 《说文解字》解释：“越，不育症与试管婴儿度也”，即是由此处过度到别处的意思。仲景书中，除了在越婢汤诸方使用越字外，尚出现过4处：《伤寒论》48条说：“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越”，就是因为阳气郁滞，因而发汗不足使阳气不能超越其怫郁;218条“而反发其汗，津液越出，大便为难”，津液本应在内，而反因发汗所伤而外溢，因而称为越出，再参213条“阳明病，其人多汗，以津液外出”，可知“越出”与“外出”义同;再看236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也”，因为热能够外越，而不是郁滞在内，因而不发黄。再看《金匮要略》第一篇第2条：“千般疢难，不越三条”，就是不超过、超出三条的意思。因此总结，越婢汤的越字，是指“超越”、“外出”、“度过”的意思。
“越”与发越郁阳 越婢汤要“超出”甚么?这可以从大青龙汤得到启示。大青龙汤在39条说：“大青龙汤发之”，整个《伤寒》之中，唯独大青龙汤这条文说“发之”，而非主之、与之。“发之”的意思，提示大青龙汤用在39条的特殊意义，是发散水气郁滞在表。“超越”必须是超越中间一堵障碍，而大青龙汤在39条，证情就是水气郁滞在表，而且郁滞较重，因而需要以大青龙汤，以重剂向外发散其水气，因此称为发之。这也与38条大青龙汤证不同，由于38条的证情并非水气停滞，因而并非有物阻碍，因此不用强调“发之”。因此，后世多指麻黄与石膏的配伍为发越郁阳，在张仲景而言当专指发越由于水气停滞而引起的阳气郁滞，越婢汤的“越”，亦取这一含义。关于“婢”字 婢在《说文》中曰：“女中之卑也”，女之卑，亦即婢是指妇女中最卑微的，或者指受奴役的女子，或为妇女的谦称。当然，以这一角度理解，似乎无法解释其意，但若以中医理论思考，则男女之中，女为阴，而“女中之卑”则可以理解为“阴中之阴”。再联系《黄帝内经》，在《素问阴阳离合论篇》说：“天覆地载，万物方生，未出地者，命曰阴处，名曰阴中之阴……帝曰：愿闻三阴。岐伯曰：外者为阳，内者为阴，然则中为阴，其冲在下，名曰太阴，太阴根起于隐白，名曰阴中之阴”，这里“太阴根起于隐白”，是指足太阴脾经，因此亦可以是说，婢是比喻“脾”的意思。 8.4 “婢”与脾气散精 为何跟脾有关系?这是与脾的生理功能有关。《素问经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”在水液输布的过程中，脾气是负责散精的作用，将水气上归于肺，假若脾气不能散精，会出现《金匮》十二篇5条：“水在脾，少气身重”，或16条的“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”，从这些身重、四肢苦重的特点来看，这是因为脾气不能散精，因而水气停滞泛滥，停滞在肌表，亦即可出现溢饮、风水之证。因此，在桂枝二越婢一汤的方后，林亿的校正注语里，亦说“越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起脾汤。”，这说明越婢汤与“脾”有密切关系，“起脾”即“助脾升散精气”。 越婢汤能升发脾阳 越婢汤出自《金匮》水气病篇，本身治属风水，与上文所论相合。越婢汤证在水气病篇的病机，虽然是水气停滞在肌表，可是从《金匮》主要讨论内伤杂病而非外感病的角度看，越婢汤的水气停滞肌表，其水气停滞的根本原因是脾气虚不能散精。从越婢汤中亦用生姜、红枣、炙甘草的配伍，可知其方亦考虑中焦脾胃营卫化生，而且大枣特别使用十五枚，而非一般姜枣草配伍的十二枚，此一用量除了在越婢汤类方使用外，只用在茯苓桂枝甘草大枣汤中，可知重用大枣的作用为健脾以制水。
因此，风水越婢汤证的病机，除了是水气郁滞在表，其本是因为中焦脾气虚弱，导致水气停滞，故此用越婢汤以发越水气阻滞，同时亦升发脾阳之气，以达致“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而觧”(《伤寒》230条)，实属疏通中上二焦、脾肺之气，以达致三焦通畅。越婢汤治太阳温病乃异病同治 但是，此一病机含义，是解释风水表实证的病机，若越婢汤用在太阳温病，表郁化热而无水停，则不算是严格意义上的发越郁阳，正如大青龙汤在38条并非“发之”一样。 以越婢汤治疗太阳温病，与治疗风水病机不同。不育症能治好吗风水病其本在于脾气偏虚而导致水气停滞肌表;太阳温病则因表气郁滞严重，病本在上焦肺卫郁闭而生热，由于肺气宣降失常，脾气散精亦受阻。由于营卫之气生于脾，因此越婢汤治疗太阳温病，仍然配伍姜枣草，以助中焦脾气升发，助宣透表郁，以取脾肺相生之意。因此，越婢汤治疗风水与太阳温病，乃异病同治，虽然方药相同，但病机与方药功效解释各异。 顺带一提，由于越婢汤治疗太阳温病时，所用的并非发越郁阳，因此不当称作越婢汤。若以方名命名来说，从太阳中风、伤寒，以桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等方名来说，以其方中主药命名，则越婢汤当称作“石膏汤”更为合适。另外，越婢汤原方大枣用十五枚，但若用在太阳温病时，由于脾气本身不虚，或当改用一般用量十二枚。太阳温病与后世温病的关系 后世温病学说，是在《内经》、《伤寒》等经典的基础上发展而来，一般认为温病学是补充了《伤寒》在温病治疗上的不足，可是，由于过去大部份医家，未曾认识太阳温病能以越婢汤治疗，因此在辛凉解表的大法上，对《伤寒论》有所误解，认为《伤寒》不能治疗表热证。在越婢汤能治太阳温病的基础上，比较太阳温病与后世温病，将能更清晰两者的关系。 温病病性的同一性 按照现在温病的定义，一般解释为“感受温邪而引起的，以发热为主症，多热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病[1]”，以此角度回看太阳温病，以及到阳明病的传变，均符合上述定义。从越婢汤开始，治疗温病在表;到白虎汤则是温病学与伤寒论皆常用的方剂;再到竹叶石膏汤的清热养阴;再到麦门冬汤的养阴润燥，清除余热。可见温病“热象偏重、易化燥伤阴”等一系列传变过程，在《伤寒》中已经清楚展现，与后世温病学并无差异。 在过去不少医家强调，太阳温病是“因寒化热”而引起，与后世温病学的热邪引起具有差异。
这种“热化”观点，在《伤寒论》之中并无记载，太阳温病是否必然是“寒邪入里化热”，抑或是直接感受“热邪”，没有清楚说明。可是，按照太阳中风、伤寒、温病这三种并列的关系来看，《伤寒》所重视的，是表气郁滞与否，是“正邪交争”相互作用的结果，重视素体正气强弱与否的问题。故此中医角度看，没有独立的“邪气”存在，而只有病性可以辨别。 因此太阳温病，不管外感邪气来路为何，其病性属表热是肯定的，这一点与后世温病学完全一致。 温病治法的统一性 在治法上，吴鞠通说在银翘散的方论上说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”[2]，温病忌汗，那么越婢汤中用重量麻黄，是否发汗解表?与后世温病学有矛盾? 这一点是否定的。在太阳温病的第六条说：“若发汗已，身灼热者，名风温……若被下者，小便不利、直视失溲;若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭;若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”，本条强调，太阳温病不可以用汗法、下法、火法、熏法，这些都会造成误治。因为温病在表，必须要采用辛凉宣透的方法，汗、下、火、熏法均会加重病情。张仲景还特别强调温病禁汗的重要性，专门给误汗的变证赋予病名“风温”，并且详细刻画其证侯：“风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出”，可以猜想，在张仲景时代，应该已有许多太阳温病而误汗情况，因而仲景需要用额外花笔墨，来描述这种病况，提示后人切勿误治。 这一点还可以在方后注中得到助证，据笔者在《论伤寒论太阳病篇麻桂类方剂的兼变证分类》[3]研究中，指出发汗解表的经方，在其方后注中均有列明“覆取微似汗”或类似句法，而在越婢汤方后注中，并无要求温覆，可知其功效并非发汗而解表。 在越婢汤中，由于以重剂石膏配上麻黄，监制了麻黄辛温宣散之性，取其辛散之味配以石膏之辛寒，共凑辛凉透表之功，以透邪外达为要务，重点目的在宣透。 在方药的使用上，虽然与后世温病在表的代表方——银翘散的药物组成完全不同，但是实际上两方所针对的病情、治法基本相同。因此可以说，越婢汤就是张仲景手上的辛凉解表代表方。
太阳温病与后世温病在表的差异 假若单以越婢汤与银翘散作比较，在治疗“太阳温病”与吴鞠通的“太阴温病”时，尚有细微的差异。 在证候与病机上，吴鞠通的太阴温病，在《条辨》上焦篇第3条说“太阴之为病，脉不浮不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病[4]”，从证候表现来说，虽然有部份证候如“两寸独大”、“尺肤热”、“午后热甚”在太阳温病中没有论述，但按病机同一性，太阳温病亦可出现，而其中“自汗”一证，则是两证稍有不同之处，因太阳温病重点是表郁严重，当出现“无汗”或“汗出不畅”(参考上篇讨论)。若“汗出”为太阴温病必然见证，则说明太阴温病相对于太阳伤寒，表郁较轻，或可称为“表虚表热证”。 越婢汤与银翘散差异 在方药上，虽然银翘散的用药总体用量较轻，可是药物数量较多，且用散剂多次灵活频服，所以在用量难以与越婢汤作比较。而在组方上，两方则有同中有异。银翘散中使用清热解毒的银花、连翘、竹叶，配上辛温的荆芥、淡豆豉，和辛凉薄荷、牛蒡，再配上甘草、桔梗宣肺利咽，与越婢汤比较，银翘散的银花、连翘、竹叶配荆芥淡、豆豉，与麻黄、石膏配伍相似，均为寒凉药配伍辛温药，以起宣散作用，不同的是银翘散中用的连翘、桔梗、牛蒡属味苦，而越婢汤中则无苦味，专一以辛凉。银翘散选用竹叶、薄荷与牛蒡等辛凉透表药物，则为越婢汤方义所不具;越婢汤中用姜枣草配伍，以升发脾气，则为银翘散所不具。 因此，两方方义同中有异，以不同角度治疗相同病机疾病，突显出中医异病同治之特点。病案举例 蔡某，男，20岁，香港人。2010年9月23日初诊。发热3天，周身高热，整天皆作，微恶寒，咳喘黄痰，微汗出，头痛头晕，双足酸痛，小便深黄。舌红苔白腻中央黄，脉浮大。患者是中医学生，自诉3天前病初起时只见恶寒，第3天始发热，脉细数略浮，舌苔白，遂自服麻黄汤(炙麻黄9g、桂枝7g、杏仁9g、炙甘草4g)1次后，汗出稍舒，但再服药后，继续汗出，及后觉恶寒发热加重，遂转为此证。诊断：邪热壅肺，兼有表证，参《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，予方：生麻黄(另包先煎去上沫)60g，杏仁20g，石膏125g，炙甘草30g，2剂。上药以水7碗(1碗约200ml)，先煎麻黄去上沫，减少2碗后，后下诸药，煎剩下2碗，分2次服。嘱咐患者当天可服3次(即煎第2剂药)，以取速效。
2010年9月24日二诊：上药于昨天中午服完第一碗后，立刻呕吐，吐后头痛加剧，觉气上冲感，头晕、咳喘均有加重;下午继续服第二碗药后，再无呕吐，觉诸证减轻，但觉头晕、咳嗽、颈部僵紧不能动。上药2剂服完后，热已大退，双足酸痛、颈部僵紧已除，咳嗽大减，自觉较前不恶寒。刻下：皮肤触之稍有热，稍头晕、咳嗽，觉轻微头痛。舌红苔白腻，脉浮紧略数，脉较前有力。病机分析：热郁于肺已缓，邪热出表，证属太阳温病，表仍未解，改以越婢汤治之：麻黄(另包先煎去上沫)90g，石膏(包煎)125g，生姜45g，红枣(掰开)38g，炙甘草30g，2剂。水6杯，先煎麻黄去上沫，后下诸药，煎剩下3碗，分3次服，每次服1碗，1日3次。 2010年9月26日三诊：上药后，诸证已除，服药后无心悸失眠等不适，小便正常，只余稍有咳嗽痰多。嘱咐生活调养休息，勿吃辛辣、油腻、煎炸食品，不吃肉，以防食复。1周后随访，病情已愈。 按 此证初起时或许属太阳中风，但因误汗后，化热入里，因而成为肺热壅盛之证，以麻杏石甘汤治之。药后里热已缓，不育症的治疗方法但见表热，因而改用越婢汤治之，以除其表热。两方皆以仲景原方，以及按原方用量及煎服法，按照一两约等于15g的方式折算用量，效果显著，药后即能取效。此证若仔细辨别，以其舌苔腻，足酸痛，不属典型太阳温病，该属湿温在表，若以此思路考虑以越婢汤类方治疗，当以越婢加术汤为更合适，而本案以越婢汤亦能获效，可知掌握核心病机，方药大方向一致，亦能获效。 11 结 论 越婢汤是太阳温病的代表方，此一发现填补了《伤寒论》理论的一大缺失，补充了太阳温病治疗方药，揭示了中风、伤寒、温病成太阳病本证三纲鼎立的局面，以及温病从太阳传变阳明的演变过程。
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