中医论咳嗽(一）

概说

    咳嗽之含义
    祖国医学，源远流长，托名黄帝所作之《 内经》，虽笔之于书约在周代，而其内容则多上古口传心授所积累，弥足珍贵。

   《 素问》咳论一篇，对于咳嗽一证已作比较系统之论述，虽未提及嗽字，但阴阳应象大论、五脏生成篇、诊要经终篇、示从容篇，皆连言咳嗽、且相传为周公所作之《周礼》，其天官疾医条下，即有“冬时有嗽上气疾”之记载，足证咳与嗽自古即有单用，亦有连言，其词虽有单音双音之殊，其义实未见有何分别。汉张仲景作《 伤寒论》，亦仅提咳而不及嗽，但其《 金匾要略》则有“肺疹肺痈咳嗽上气”及“痰饮咳嗽”两个专章并提咳嗽。厉魏、晋、六朝、隋、唐、五代，以至两宋诸家论咳嗽者，亦未细为分别。至金刘完素咳嗽论始谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也．嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”其后元张洁古《话法机要》 及明以后诸医家，大多依此立说。

    惟何柏斋说：《 机要》 所论咳嗽二证，盖倒说也。肺为气主而声出焉，肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所隔，故相攻而作声，痰出声乃通利，斯谓之咳。外感风寒，肺管为寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽。”是咳为有声而有痰，嗽是有声而无痰，与刘说凡全相反。赵献可《医贯》谓：“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而有声，虽分六腑五脏之殊，而其要皆主于肺，盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。”则论咳同于刘氏，而论嗽则三氏之说各异，其要俱在声痰有无之辨，与主脾主肺之别。

    清沈金鳌《 杂病源流犀烛》则谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。故刘完素立咳嗽分言之说不久，张子和《儒门事亲》 即谓：“嗽与咳一证也，后人或以嗽为阳，咳为阴，亦无考据。～一《 素问》惟以四处连言咳嗽，其余篇中只言咳不言嗽，乃知咳嗽一证也。”综合众说，仍以咳嗽都是有声有痰，单言合言，其义无别为当。不过无痰之咳嗽，应称为干咳嗽，始不致发生歧义。经过诸家声痰有无，主肺主脾之详析，咳嗽之含义已愈辨而愈明，对于辨证论治，实有相当裨益，这是应当首先明确的。

    咳嗽之病因
    对于咳嗽之病因，《素问》咳论早有所论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”指出外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。他篇亦屡言肺受邪，肝木受邪，邪害心火，及热淫、燥淫、炎暑、伤湿、肺风，皆能致咳逆，实已道及风、寒、热、暑、湿、燥六淫之邪为咳嗽之外因，故张子和在其所著“嗽有六气，毋拘以寒说”中，历举《内经》所述各淫引起之咳嗽证状以为证。喻嘉言亦谓：“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳。”至于咳嗽之内因，咳论除指出寒饮入肺为肺咳外，复指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。分并就五脏六腑十一种咳之传变证状，一一叙列，实为后世论内伤咳嗽之所本。至隋巢元方《诸病源候论》 孙思邀之《 千金要方》俱谓咳有十种：即风咳咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。清沈金鳌论嗽，更分为十六种：即风嗽、热嗽痰嗽、湿嗽干嗽、郁嗽、血嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、寒气，久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，虽搜罗颇为详备，而内因外因杂陈，意义不够明确。

    故一般医家对于咳嗽病因之探索，多以外感内伤为两大纲，如明戴思恭《 证治要诀》谓，“咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者，风寒暑湿，外也，七情饥饱，内也。风寒暑湿先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故虽外邪欲传脏腑，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也；七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳一此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者，盖所感者重，径伤脏腑，不留于皮毛；七情亦有不为嗽者，盖病尚浅，止在本脏，未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻，而七情饥饱之嗽，久而复见。”

    张景岳亦说：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之咳，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于此二者之中，当辨阴阳，分虚实耳。”所论肯简捷明白，条理分明。惟一则外感遗燥热二证，一则内伤仅着重于阴分，亦不可谓为赅备。而均指出病之重点在肺，并提及内外上下传变及阴阳虚实之辨，则皆精要可从。

    清陈修园亦谓：“咳嗽证，表里寒热虚实皆能致之，最为虚损大关头，然泛而求之，条绪纷繁，连篇累犊不能尽也。”亦主张由博返约，可见咳嗽之病因，实以外感内伤立论为最当。即宋陈无择《三因方》所说致咳之不内外因，如房劳伤肾，饥饱伤脾，疲极伤肝，叫呼伤肺，劳神伤心等，亦不过七情饥饱内伤之范畴，实无须另行立说。
    现代医学日新月异，对予咳嗽之致病因素，愈益明确。归纳起来，不外理化因素，菌毒感染，过敏因素，神经反射性，及其它某些疾病所引起。综观历代医家之论述，对此诸项亦已具体而微地触及。理化因素中最重要者为气候的变化，《内经》所说风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，实已包括温度、湿度、风向、日照、降水及四时节序变迁影响而言。其次，所谓菌毒感染，亦与气候变化及人体抗力有关，《 内经》谓“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”

    外因通过内因而起作用，菌毒每随气候骤变而侵及抵抗力弱之人，而且互相感染。《 内经》所说“四时皆有疫病”，以及后世关于天行、时邪、瘟疫、病毒、疥虫、尸痉、传注灭门等之论述，皆属此类（许多时行病，用药如银花，连翘、黄琴、蒲公英、鱼腥草、板蓝根等，据实验俱有杀灭菌毒作用，且有些效力强于抗菌药物而少副作用，可为反证）。至于尘埃异物秽气，及过敏原刺激呼吸道而致咳，前肠引“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。”及“肺为娇脏，遇寒则咳，遇热则咳”，似已论及。神经因子引起的咳嗽，如“皮肤受凉时反射性地引起咳嗽”, 则与“肺合皮毛”, “邪侵肺卫”之说扣合，各种内脏刺激亦能反射性地引起咳嗽，则与喜、怒、忧、思、悲、恐，惊，七情之咳嗽，其它脏腑传变上逆之咳嗽相近。足见各种致病因素，俱不出外感'内伤两大范围。至于每一病证之具体原因，则须于临证时结合证状，细致推求，始能确定，而据以论治。
    咳嗽之病理
    祖国医学谓肺主气而出声，上连咽喉，开窍于鼻，为呼吸出入之门户。肺合皮毛，主周身之卫气。又肺为五脏之华盖，朝会百脉，为水之上源，主通调水道。又肺为清虚之府，主肃降。

    凡此皆肺所具之功能，以保卫人体生理活动之正常运行。但肺为娇脏，各种外邪病毒之袭人，常自口鼻皮毛而入，首先侵犯肺卫而引起咳嗽。故《内经》 谓：“五气所主肺为咳”, “肺在变动为咳”, “肺病喘咳逆”, “肺胀满膨膨而喘咳”。张子和谓：“嗽之为病，自古归之肺，此言固不易也。”

   《素问》 咳论虽言“五脏六腑皆有咳，要之止以肺为主”。所谓“咳嗽以肺为主”, “咳嗽必声之肺”，诚属确论。肺和气管有清诀梦洁、通气、湿润（喜润而恶燥）、保温（喜温而恶寒）、肃降（通调水道、降气），卫外（合皮毛）诸功能，一遇邪气刺激，即咳嗽以祛除之。巢元方谓：“邪气与正气相搏，正气不得宣通而逆沙因喉之间，邪伏则气静，邪动则气奔上。”正足以说明咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动，是一种正邪斗争的过程，能达到清除外物痰涎，保护呼吸通l 肠，不受病邪侵袭之目的。但一超过限度产生剧烈频繁之咳嗽，则可发生许多病理变化，而使肺卫功能受损。如发生炎症，充血（寒化热、火郁热）、水肿、分泌增多（痰涎奎盛），气道阻塞（寒凝则滞，呼吸不利），使肺气不宣，肃降失常，调水、通气、卫外诸功能俱受影响。

   即以普通感冒而言，除咳嗽外，常出现鼻塞、声重、流涕、喷嚏、发热，恶风、恶寒、自汗或无汗等呼吸道及表卫失调诸症状。其它各种内外诸邪所致之咳嗽，俱各伴有相应的病变，尤以脾、肾二脏与咳嗽、痰、喘关系密切，所以有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘。”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”种种说法。痰为咳嗽之内因，

    李挺《 医学入门》谓：邹市为五脏华盖，内通膀胧，外主皮毛，而为气之主。气逆而不下则咳，风寒乘之，气冷则滞，热邪乘之，气燥则郁，水饮乘之，与气相搏，寒热水气皆能生痰，又咳之所从始也。”但无论脾、肾水泛为痰，湿溃为痰，水饮上冲，以及其它种种病因，必须影响及肺而始发生咳嗽。以“咳证虽多，无非肺病。”“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也。”此为咳嗽病机病理之概略，各种并发证状俱由此而引起，是为辨证论治所当首先留意的。
第四节咬嗽之诊治
    上所述，每当咳嗽发作，都会影响人体生理机能，而发生一系列的病理变化，表现为多种多样的证状。对之进行诊断，主要是运用四诊八纲的方法原则，掌握全部证状的属性，并结合各自的病因，详加辨析，而提出治则，据以处方用药，而达到疾病痊愈的目的。关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。其中表里、寒热、虚实，俱应统于阴阳，尤其内伤虚证，更应辨明其阴阳，故前人有“只要能辨别阴阳，随拈几样药都能治病”之说。能辨明阴阳，而又视察病势进展之缓急轻重，标本之所在，而提出治则，以处方用药，庶可避免误治，而获得预期之效果。
    咳嗽病之治疗方法很多，《素问》咳论虽己论及病因、病机，及各种症状，而于治疗则仅简略谈及针法，谓：“治脏者治其俞，治腑者治其合，治浮肿者治其经。”仲景《 伤寒论》 及《 金遗要略》始立方药治疗。自汉至今，所用方剂，丰富多采，各有所长，而其治法，则仍传统之汗、吐、下、和、温、清、消、补八法为主。

    如外感风寒，则宜辛温宣散，使邪从汗解，桂枝麻黄各半汤之类。吐法治痰，如张子和谓：“痰在胸隔之上，大满大实，非吐安能得出”, 并用瓜蒂散加茶末治痰饮有效。朱丹溪亦重吐法，谓：“痰在隔上，必用吐法，泻亦不能去。”其方法又较张氏为多。即一般祛痰之剂，亦有吐法之遗意。下法一般很少用，但胃热极盛，及肺热移于大肠，大便艰涩之咳嗽，用大承气汤加减急下存阴而治愈者。至于小柴胡汤加减以治寒热往来之咳，等桂术甘汤加减以治水饮冲肺之咳，则均属和法之运用。

    温药治咳者，如《 伤寒论》谓：“隔上有寒饮，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”上焦阳虚之咳，用温肺汤、姜桂汤，以及伤寒咳嗽之辛散，脾肾阳虚咳嗽之温补等皆是。用清法治咳嗽者，如银翘散、桑菊饮之清宣，清燥救肺汤之清润，百合固金汤之清滋均是。

    用消法者，如治湿咳用二陈汤、消痰汤，治呕吐小便不利之咳用五等散，皆是消导之意。用补法治咳者，如气虚之用六君汤，血虚之用当归补血汤，气血两虚之用八珍汤，阴虎之用六味丸，阳虚之用附子理中汤，阴阳两虚之用八味丸等均是。

    此外，还有痰血碍气，喉间腥臭，及有痰案囊，或左或右一边不得眠之咳，则用泻白散、四物汤加减治之。时行病毒疫病疥菌，以及温邪犯肺等所致之咳，则有清瘟败毒饮及治温治膺诸杀灭邪菌之方治之。至其它各种疾病引起咳嗽兼证，则皆各治其本病而咳自愈。切不可见咳止咳，见痰化痰，凑集多种化痰止咳之药下大包围，更不可初咳即用止涩，邪盛即用大补，斯皆治疗咳嗽病证之要则。