中医皮科病例讨论：桂枝加龙骨牡蛎汤合小柴胡汤治愈斑秃三月案
本期主创
病例提供：郭建
点评专家：陈维文、李清峰
技术总监：欧阳卫权
资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者
责任编辑：张庆红 南宁市中医医院
郭建：桂枝加龙骨牡蛎汤合小柴胡汤治愈斑秃三月案
郭建
主治中医师，善长皮肤科和消化内科疾病的中西医诊疗。最近两年来，主攻赵炳南中医皮科，并跟随广安门医院何庆勇教授学习经方与方证辨证。
前言
各位主任、各位专家，晚上好！我今天带来的是桂枝加龙骨牡蛎汤合小柴胡汤治愈斑秃三月案，首先我们看病例。
专家点评
陈维文
副主任医师
·博士研究生，北京中医医院首届“优秀青年中医师”
·北京中医药学会青年工作委员会副主任委员
·主张“中西结合、内外合治”治疗皮肤病
李清峰
主治医师
·商丘市第四人民医院中西医结合皮肤科负责人
·燕京赵氏皮科流派工作室商丘工作站负责人
·擅长中医、中西医结合治疗脱发、银屑病，湿疹，痤疮，扁平疣等皮肤病及性病
欧阳卫权
主任医师
·主任中医师，医学博士
·广东省中医院首批青年名中医
·世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事
自由讨论
张庆红:
小儿的斑秃，见效比较慢，特别是脾胃虚弱的患者。希望各位老师分享经验。
张洪斌：
我认为不管是脱发，还是白发，均是气血不上达所致，因此，寒热虚实，水湿瘀湿热均可导致，可运用的方剂太多，包括阳明实证。
刘忠森：
白癜风的色素脱失和斑秃的毛发脱失，大家有什么看法？
张庆红：
我们科白癜风和斑秃用的同一个外用制剂。在治疗白癜风过程中发现毛发变黑变粗，后来扩展到脱发疾病效果不错，但是我白癜风的整体治疗效果比斑秃差。
刘忠森：
白癜风有很多时候自血疗法效果不错，斑秃打自血吗？
张庆红：
斑秃我没有用自血。内服—两位欧阳老师的经验，梅花针，外涂，艾灸。基本按这个方案，大多数效果都比较快。儿童的慢一些。
陈维文：
普通儿童斑秃，可以从调理脾胃+外治，虽然慢，但也问题不大。如果是有发展成普秃的趋势，就要及时应用糖皮质激素了。
张庆红：
8岁小女孩，头皮特别薄，第一次就诊摸脉的时候皮包骨。治疗了1个月，控制住不脱，但是生长缓慢。一般成人我会考虑食补，气血充盛头发自然就可以生长。小孩气血补起来慢。
糖皮质激素具体怎么用？
陈维文：
根据体重，最大量一般不超过30mg强的松。
张苍：
我就曾经患过斑秃，大约是在2017年10月放假期间，得了肛周脓肿，用了清热解毒药治疗之后，觉得正气损伤，随即一个月之后发现左侧枕部发际内有一块儿钱币大小的圆形脱发区。我一直容忍它在那里，没有进行治疗。大约到了2019年春节左右才好。这可能算是斑秃的自然病程了吧？这次发病过程，我体会到过度的劳累与锻炼，可能和肛周脓肿有关。劳累导致心火内生，过度锻炼导致局部郁火。而对肛周脓肿的治疗应用了较多的寒凉药物损伤正气，不是损伤了生长发育之气。可能和斑秃的发生有关。
龙永婷：
关于儿童斑秃的，还是要留意特定人群，特定家庭环境，所以大龄点的孩子的病也受情绪影响的。
张苍：
确实如欧阳卫权主任所说，桂枝加龙骨牡蛎汤条文描述的是失精家，与脂溢性脱发更相似。
刘忠森：
对于银屑病治疗好转以后皮肤色素的脱失，和斑秃的毛发脱失，大家有什么看法？
比如二图的色素脱失，和我们的斑秃的毛发脱失。
陈维文：
个人经验，斑秃还可以再进行分类，有一过性斑秃，可以自愈；有复发性斑秃，反复发作，每每发作；有爆发性斑秃，很快就发展成普秃或全秃。应该辨病辨证相结合，临床才更有实际意义。
郭建：
刘忠森-青岛大学附属第三人民医院 您说的很对，东南大学附属徐州医院外用制剂是两个方子，但差不多：斑秃用的是茯苓补骨脂旱莲草酊；白癫风用的是，茯苓补骨脂红花酊。
李清峰：
个人认为儿童斑秃使用柴胡加龙牡汤的机会非常多，现在儿童喜食油腻冷饮吹空调导致脾虚不运，加上儿童脾气犟，有个性等情绪有关。
张苍：
在这里还存在着一个重要的问题，就是当我们用内服汤药的方法来治疗斑秃，这样的皮肤病的时候，我们是否可以完全舍弃对局部皮损的辨识，或者对局部皮损成因的探索？
我觉得如果患者有明确的体质异常，整体的病理状态，那么可以首先解决整体的病理状态。但如果存在相对而言，整体健康的状态还是要关注局部发生了什么异常。
大约20年前，曾经治疗了十余个青年人的脂溢性脱发，都是应用的天麻钩藤饮加减，效果满意。那实际就是按照脱发这种现象与自然界现象的相似性去考虑，头发脱落是风象，相当于湿热的沼泽，长不出结实的大树一样。应用天麻钩藤饮，一方面是散风，解除了毛发脱落这一变动的风象。另一方面是除湿使大地变得坚实，植物能够稳定地生长。 其中用了长头发的特色药物桑寄生：坚发，长须发。
冯强：
我以前用單味茯苓飲治療斑禿，都是讓病人回家自己打粉。後來又有一個病人，我給病人打的粉，3天后病人拎這藥來了，說這藥根本沒法喝，說用水一沖，整個碗表面漂浮的都是藥面，我不信，親自動手沖，結果是茯苓粉根本不溶于水，全部漂浮在水面上。我的理解是，如果大家用單味茯苓飲治療的話，最好用飲片，別把茯苓給粉碎成粉了，也不知道以前几位病人是怎麽喝下去的。
张苍：
在听课过程中，我的脑中常会浮现这样的问题，郭建医生现在讲的是用柴胡汤和桂枝加龙骨牡蛎汤治疗斑秃。如果我问他为什么用柴胡汤和桂枝加龙骨牡蛎汤治疗斑秃？
他可能会回答，因为这个患者具有柴胡汤证和桂枝加龙骨牡蛎汤方证。
我可能会进一步追问，那么如果我把斑秃换成慢性荨麻疹，是否也可以呢？
也许郭建医生的回答是当然也可以。
这就再次引出了上面我所说的那个问题：在应用内服汤剂治病的时候，我们是否可以只用整体辨证就好了呢？什么时候我们要考虑到局部的问题？什么时候我们要进行局部辨证？如果我们放弃局部辩证，那我们是否和内科老中医有区别？许许多多想法经由郭建医师的病例而浮现。
张洪斌：
我觉得张主任这个问题涉及到一个并病和合并的问题，新病和旧病问题。如局部问题可能和整体有关系，整体辩证就可。如果是以前就有局部问题，这里可以考虑局部问题。
张苍：
我在反思：用天麻钩藤饮治疗脂溢性脱发是局部辩证还是整体辩证？
张洪斌：
整体影响局部，宏观决定微观。先治宏观，如果不好，再治局部。
谭强：
如果患者只有脱发，而没有其他不适症状，从整体无法下手的时候，是不是就得考虑局部问题，从局部去辨证了？用专病专方了？很多少年白发都没有自觉症状，大家都有什么经验？
欧阳卫权：
事实上整体和局部是必须结合在一起的，不论内科还是皮科。没有必要纠结只整体辨证还是局部辨证。比如脾虚胃痛，补气算整体吗？行气止痛算局部吗？
张庆红：
我有几例老年斑秃，原来是白发的，治疗后是黑发。我理解还是气血不足。
张苍：
皮肤科局部辨证与整体辩证我的观点如下：
1、在内服药的时候，大多数情况下，要按照整体辨证来操作。
2、外用药的时候，按照局部辩证来操作。
3、邪气弥漫的时候（如荨麻疹，泛发性湿疹），按照整体辨证来操作。
4、邪气凝聚的时候，别忘了还可以进行局部辩证（如结节性痒疹，皮肤淀粉样变）。
张婷婷：
脱发我的理解一个是气血不足，一个是气血到头皮的通道堵塞～秋天脱发就像秋天落叶一样气血内收，头皮营养不够～
谭强：
我以前高中时有明显的白发，后来大学以后不知道什么时候就好了。我觉得我大学以后熬夜更多了，也有压力，包括现在也焦虑也有压力，为什么白发反而没了？如果排除掉精神情绪因素，考虑气血不足，那就是高中的时候吃得不好，营养跟不上。
张苍：
正如陈维文主任所说，脱发这个问题也有时代特征。古代更多的是营养不良相关脱发。现在更多是代谢综合症相关的脱发。当然，这不光只有时间上的差别，还会有地区上的差别。
欧阳卫权：
简单来说，树上结歪果子，那么摘掉歪果子是局部，培土施肥是整体，整枝剪残是局部含整体，大致如此。当然实际治病比这个比喻可能复杂得多。
张婷婷：
我现在觉得很重视体质辨证，还有就是人在不同的年龄阶段，体质不一样，幼儿期就是阴虚，心火旺，青年期就是湿热重，中年期很多阴虚，老年期好多阴阳两虚，我感觉可以结合考虑。
马天骄：
目前很多人是上热下寒体质 有的还有湿热阴虚…如果脱离整体往往效果不是很好。
张洪斌：
刘忠森：
斑秃毛发脱失；崩漏血液脱失；白癜风色素脱失，脱肛；脏器脱失；盗汗汗液脱失；遗尿小便脱失。
张婷婷：
斑秃，突然掉一块我觉得有可能是实证，气血不会突然少，结合情致不畅，可以考虑，气郁气血通道堵住脱发，逍遥丸加减可以考虑。
龙永婷：
谭强- 饮食结构的变化和环境，习惯的改变是可以白发转黑的。但是研究白发应该目前还是空白吧。
张庆红：
女性病人必问月经。有的是月经量开始变少，然后脱发；有的是先脱发，月经再变少。可以借月经可以判断她气血盈亏变化，判断脱发病情，愈后。
肖敏：
我有个病人，多年的斑秃，经过治疗其他部位头发恢复正常，但枕部一直仅有白色绒毛。触之皮温低于周围皮温，考虑膀胱经经络不通，是否予以针灸治疗有效？
张婷婷：
我有时候想，白发呀，白癜风呀，都是黑色少了，黑色入肾，说明肾产生黑色素的功能不足了，不知道白癜风用金匮肾气丸效果咋样～
张庆红：
有的顽固病例，局部可以用雷火灸加域发浓缩液。我有个类似的，最后收尾了。
张洪斌：
这可能是表阳不足，气血不能鼓动上达，可以考虑桂枝类或加附子方剂。