博闻 | 眼部检查——眼倾斜反应
眼部检查是眩晕查体和辅助检查的重要组成部分之一。眼睛是疾病的“窗口”，通过患者发作期和缓解期的眼征，有助于我们正确识别疾病和评估康复情况；通过眼动检查，可以大致判断是外周性眩晕还是中枢性眩晕。早筛查、早诊断、早干预、早康复，这四早原则同样适用于眩晕患者的诊治工作。
除常规的体格检查外，应重视神经-耳科学的检查。包括自发性眼震、视动性检查、前庭眼反射以及脊髓反射等内容。今天，小编就来和大家唠唠其中的一项检查——眼倾斜反应（OTR）。
眼倾斜反应（Ocular Tilt Reaction, OTR）是耳石重力传导通路静态张力不平衡的重要体征，是眩晕头晕原因之一。临床上典型的OTR三联征（图1）包括：静态眼旋转（Static ocular Tilt）、眼偏斜（Skew Deviation）和头倾斜（Head Tilt）。这三个症状不总是同时出现，有时主要表现为眼偏斜，所以眼偏斜是耳石功能状态的一个重要的眼征。
图1. OTR的生理和病理特征：OTR生理（左），补偿性头倾斜占主导，附带少量SD或静态眼扭转。OTR病理（右），OTR三联征同时出现。
1975年，Westheimer 和Blair对醒觉猴子的脑干被盖进行了电刺激，并发现眼偏斜和眼旋转在受损眼睛的方向上是共轭且相等的。他们将其命名为“眼倾斜反应”（OTR）。
1977年，Rabinovitch等人提供了第一份临床公认的人类OTR报告。
1979年，Halmagyi等人记录了一位女性在单侧镫骨切除术后的OTR反应。他们明确地将其归因于前庭通路单侧损伤后的代偿反应，该前庭通路始于一侧内耳的椭圆囊，并投射到对侧脑干。随后出现了许多关于人类OTR的描述（如图2），神经影像提供了对损伤部位的精细定位。
图2. 眼倾斜反应（OTR）：
左上图：面部照片显示头部轻微左倾。右上图：眼底照片显示右眼内旋和左眼外旋。左下图：磁共振成像显示局灶性病变，累及右内侧纵束。右下图：图示病因病变。
引起OTR的病变可细分为耳石通路的外周损伤和中枢损伤（图3）。
图3. 来自耳石和垂直半规管的重力感受通路介导了冠状面前庭反应。从耳石和垂直半规管投射到眼动核（滑车核IV、动眼核III、外展核VI）、Cajal间质核的核上中心和内侧纵束的嘴侧间质核。它们促进了三个平面上的前庭眼反射（VOR）。VOR是一种更复杂的前庭反应的一部分，它还涉及到通过前庭脊髓束内侧和外侧来控制头和身体姿势的前庭脊髓连接。注意，冠状面的重力性前庭感受通路在脑桥水平交叉。右图描述了与病变水平相关的OTR（即，周围和脑桥延髓病变为同侧扭转，脑桥中脑病变为对侧扭转）。在前庭丘脑病变中，主观视觉垂直倾斜可能是同侧扭转或对侧扭转。
外周耳石重力传导通路受损常见于椭圆囊、迷路或前庭神经。其特点是：造成向病变侧的张力性OTR，但多伴有其他外周损害；外周性OTR常因中枢代偿机制很快消失，单纯且持久的SD并不常见。
中枢耳石重力传导通路受损常见于丘脑（多累及中脑上端Cajal间质核）、前庭皮质中枢（多前庭感觉皮质的整合中枢）、脑干和小脑，其中以脑干和小脑损伤多见。
无论是知觉的还是运动的，前庭张力不平衡的临床症状为冠状面的眼倾斜反应（OTR）：眼扭转、SD和SVV倾斜感。
无论是完整的OTR，还是单独SD，都提示单侧耳石输入的外周损害或源自前庭核（在脑桥水平交叉）至中脑吻侧Cajal间质核的单侧重力线脑干通路损害。
单侧外周或重力交叉线通路以下的脑桥延髓病变，所有倾斜效应——知觉、眼动和体位的——都是同侧的（同侧眼呈低位）。 单侧脑桥脑干病变，所有倾斜的影响都是反向的（对侧眼呈低位)。反向倾斜效应表明受累的是内侧纵束或中脑吻侧（Cajal间质核）。
临床上，OTR三联征并不一定同时出现。其中眼偏斜（Skew Deviation, SD）是指由核前前庭输入到眼动核的损伤引起的垂直眼位偏移。根据斯泰德曼医学辞典， SD指的是“双眼向相反方向均等地移动的斜视；获得性斜视，通常为伴随性，不符合滑车神经损伤或眼肌异常的特征模式；通常是脑干或小脑损伤造成的。”
任何后颅窝内的急性损伤（缺血性梗死、多发性硬化症、肿瘤、创伤、脓肿、出血、延髓空洞症或神经外科手术）都可能导致SD。大多数病例与脑干卒中有关。然而，病变不需要涉及脑干或小脑就能引起SD。急性单侧前庭病变也可引起SD。归纳如下：
脑干卒中，经常是单侧脑桥或者脊髓缺血性卒中
也见于卒中，多发性硬化或者肿瘤引起的小脑受损
后颅窝病变的中枢性标志
急性前庭卒中的特殊标志
SD是早期诊断的敏感指标，可以进行床边裸眼检查，也可以用设备客观记录。ICS Impulse晕派思内置SD测试，除了记录试验过程外，还自动给出结果，帮助我们快速简便地筛查出阳性患者。
HINTS检查被广大神经耳科、急诊科、耳鼻喉医生了解，SD作为其中的一项，具有以下意义：
发病24小时的AVS具有鉴别中枢和外周的价值
高危AVS患者如存在SD则提示脑干受累，尤其延髓或脑桥外侧梗死
明显的SD有助于剔除卒中患者HIT的假阳性
SD是中枢受累的特异性较高的体征
交叉遮盖检查：盖住一只眼，几秒钟后交换盖住另一只眼，在双眼间反复交叉进行。在去除遮盖时观察眼球是否有偏移，以及偏移的方向和幅度（视频1：SD试验操作）。SD通常在不同的凝视位中同时出现，但偶尔也会在凝视一侧时出现水平偏移和垂直偏移。
视频1. SD试验操作
晕派思眼动模块有专门测试SD的试验，即反向眼偏斜试验，并经过棱镜交替遮盖试验等价性验证，可以直接在床旁、检查室、急诊车上使用。使用晕派思进行SD试验，垂直眼位偏移（VR）大于1°即为阳性（视频2：SD试验结果）。
视频2. SD试验结果
SD 异常多见于后颅窝和脑干病变（脑血管病基底动脉栓塞征兆）。阳性SD有助于剔除卒中病人的头脉冲假阳性结果；SD与凝视眼震、头脉冲一起应用，在发病24小时的AVS中具有鉴别中枢和外周的重要价值。