心电图是最重要的无创检查之一，既能看得出心肌梗死，也能反映出心律失常，既能诊断心脏扩大，又能体现电解质异常，肺栓塞、脑梗、心肌病等，也都有着各自特异的心电图表现，甚至单独一个疾病的心电图表现，都能出一本书，比如心电图在肺栓塞诊断中的价值。心电图的导联，是获得心电图信息的根本，有了心电图的导联，才有了记录到的心电信号，才有心电图，继而服务于疾病诊断。除了我们熟知的是12导联心电图，心电图还有其他导联连法，让我们一起了解一下。3个双极肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，Einthoven，1913）6个单极胸前导联（V1~V6，Wil son，1933）3个单极加压肢体导联（aVL、aVR、aVF，Goldberger，1942）双极胸导联，出现于10世纪70年代，目前已很少用；此外还有F导联系统、食管导联、动态心电图导联、心电监测导联以及运动试验心电图导联 。1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）1973年，Cranefield提出触发激动的概念。
1．常规的12导联
标准心电图包括额面的6个肢体导联，以及水平面的6个胸导联。
肢体导联( limb leads)包括标准肢体导联 I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联的电极主要放置于右臂(R) 、左臂(L)、左腿(F) ,连接此三点即成为所谓Einthoven三角。
胸导联(chest leads)包括 V1~V6导联。检测之正电极应安放于胸壁规定的部位,另将肢体导联3个电极分别通过5K电阻与负极连接构成中心电端( centralterminal)。
胸导联V1-V6的位置
V1位于第四肋间胸骨右缘，V2位于第四肋间胸骨左缘，V4位于第五肋间锁骨中线，V3在V2和V4中间，V5位于第五肋间腋前线平V4处，V6位于第五肋间腋中线平V4处。
一份标准的12导联心电图，是进行心电图判读的基础。
标准的12导联心电图
六轴系统
包括额面六轴、横面六轴、校正的六轴系统的导联轴。
① 额面六轴系统：又称Bailey六轴系统，是将6个肢体导联轴保持原有的方向不变，分别平行移动，使各导联轴的零电位点与Einthoven等边三角形中心重合，即组成额面六轴系统。每一导联轴从中心点被分为正负两侧，相邻导联间的夹角均为30o，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联轴分别与aVF、aVL、aVR导联轴相垂直;
② 横面六轴系统：可通过各心前导联轴的零电位点画出横面六轴系统。中心点至探查电极一侧为正，另一侧为负，相邻导联轴间的夹角。
③ 校正的六轴系统：见“斜三角形”。
2．右胸导联
通常的12导联心电图，可以观察到下壁心肌梗死（II、III、aVF导联），前壁心肌梗死（V1-V6导联），但对于有无右室梗死，却不能给出直观而确切的答案，而下壁心肌梗死，合并右室梗死时，更加容易合并低血压，需要大量的补液治疗，死亡率更高，预后更差。因而，有无右室梗死，是个关键的问题。右胸导联应运而生，V3-V6导联在右胸对称的位置，依次产生了V3R、V4R、V5R和V6R（图4）。尤其V4R，其ST段抬高，诊断右室梗死的敏感性为88%，特异性为78%，准确性可达83%。
右胸导联的位置
3．后壁导联
解决了右室梗死的问题，还有一个视野的盲区，叫做后壁。通常，我们会通过V1、V2导联的R波和ST段间接推断后壁的情况，但不直观，且容易遗漏。于是，间接不行上直接，连接V7-V9导联代表后壁，依次位于腋后线、肩胛下角线和脊柱旁线平V6处，通过其ST段的变化，直观反映，后壁梗死，有还是没有。
后壁导联的位置
4．Lewis导联
Lewis导联：右上肢导联（红色）连接吸球放在胸骨右缘第二肋间，左上肢导联（黄色）连接吸球放在胸骨右缘第四肋间，下肢导联位置不变。Lewis导联连接的导联为RA位于胸骨柄，LA位于第五类间胸骨右缘，LL位于右侧季肋区。Lewis可以“放大”心房的电活动，从而使得房扑的F波和房颤的f波显得更加清楚，以及在室速时，更加容易发现房室分离。
Fontaine导联，你没有看错，就是提出了Epsilon波的那个Fontain。Fontaine导联，一种特殊的心电图导联接法，能够放大心房的电活动，在室速时看清楚P波，指出房室分离，同时能够发现在常规12导联心电图上看不清的小的波形，比如Epsilon波。Fontaine导联将RA置于胸骨柄，LA置于剑突下，LL置于第五肋间锁骨中线，形成了Fontaine I、II、III导联。Fontaine导联显示出FI、FII、FIII导联均可见QRS波后的小波，考虑为Epsilion波一如发明的初衷，Fontaine导联的主要功能之一，就是放大右室的电活动，便于发现QRS波群后的Epsilon波，协助ARVC的诊断。Fontaine导联还具有和Lewis导联类似的功能，放大心房的电活动，清楚显示P波，便于发现房室分离。
Cabrera导联是按照从心脏左上基底部至右下方向过度的解剖关系，将6个肢体导联排列为aVL、I、－aVR，II、aVF、III，每两个导联之间间隔30°，其中－aVR导联指向30°，即aVR导联的相反方向，位于I导联（0°）和II导联（60°）中间，是I、II导联之间的过度导联。
我国著名的黄宛教授曾积极倡导这种导联排列方式，并将aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ导联分别对应于F1～F6导联，称为“F导联”（frontal plane）。
一种胸前双极导联心电图，连接方法为：将肢体导联的右手电极接胸骨右缘第2肋间，左下肢电极接在心尖搏动点上，左手电极接心尖水平的腋后线，右下肢地线电极不变。描记得I导联图为Dorsalis导联，II导联图为Anterior导联，III导联图为Inferior导联。临床意义：心房波的辨别在心电诊断，尤其在心律失常诊断中有重要意义。常规心电图有时对一些低小、不能明视的心房波难以确定。Nehb导联的探查电极靠近心脏表面，且其3个导联轴构成的三角形接近心电偶轴；当电极距心电偶中心越近，越靠近心电偶轴，其电位绝对值就越大，这就是Nehb导联心电图各波振幅高、ST-T改变敏感之故。P波显示清楚，对于诊断以P波及P-R段为主要诊断依据的心律失常优于常规导联；R波振幅高且ST-T改变阳性率高、出现时间早、改变程度明显，且D导联优于A导联，这对于诊断冠心病和左室肥大具有早期诊断的价值；U波振幅高，对诊断低血钾症等亦有较大的帮助。在可疑冠心病患者尤其是年老体弱者，当Nehb导联出现缺血性ST-T改变而常规导联正常时，结合临床可以诊断冠心病，从而免去运动试验及可能发生不良反应的药物试验。
frank导联是1956年，Frank提出了一套校正的正交导联系统。Frank导联系统是为记录心向量图而设计的，其中包含用于心向量图生成的正交导联信息，该系统需要7个电极，其中5个应用在第五肋间与胸骨左缘交叉的水平面定位点，即A点位于左腋中线，C点在左胸壁前部E点与A点中间，E点在胸骨前面中间，I点位于右侧腋中线，M点在后背部脊柱中间。另外，H点位于后边颈部与躯干连接处，F点位于左下肢足部。正交导联的信息由导联电压权重值模型建立。Mason-Likar导联体系是目前国际公认的心电采集体系之一,与传统12导联(威尔逊导联)心电图波形有较高的符合率。做动态心电图时，由上、下肢体活动造成的噪音干扰可以通过将肢体导联电极位置转移到躯干部位而减少，应用Mason-Likar 导联体系电极位置记录12导联心电图已经应用于临床诊断。该导联体系将上肢电极放在锁骨中部到肩峰的部位，而左下肢电极放在左腋前线肋缘与回盲部之间的中部，Mason-Likar导联体系最近也应用于心电监护，上肢电极位置位于锁骨之外。胸前电极放在标准位置，上肢电极放到上肢上部外端，下肢电极放到回盲部之前，这种躯干位置的肢体导联有时也用于婴幼儿心电记录，以减少由上下肢体运动造成的干扰。
EASI导联系统简化到5个导联电极，其中E点、A点和I点同Frank导联系统，在增加一个S点电极，即位于胸骨顶部，由参考电极提供垂直方向的信号。除使用正交导联的数据外，产生人工12导联心电图的EASI导联系统还使用转换系数。EASI导联系统应用于心电监护患者的优势是不需要肢体电极，允许患者四周移动并可避免心电信号干扰，排除对肋间区域的确定并可以避开乳房。EASI导联的优势是相对的解剖意义上的电极放置的简化，从EASI导联人工合成的心电图已经显示出与常规12导联心电图有用的相关价值
结 语
心电图是临床中最成功的辅助检查，甚至可以去掉之一，无创、便捷，应用多种多样，并且犹如一个巨大的宝藏，使用不同的说明书，就能得到不同的收获和反馈。当常规12导联还有不能解决的问题时，想想那几个不常规的导联，可能就产生了柳暗花明又一村的效果！
