下肢疼痛该如何诊断？
引发下肢的肢体疼痛而非关节痛的疾病，通常不是经典的风湿疾病。但因为涉及到疼痛感，不少病人仍会求助风湿科医生。笔者审核丁香医生的医师咨询服务时，发现部分风湿科医生对这些问题缺乏正确的诊断思维。故特意撰文与大家一起学习研讨。
从解剖角度，我们大体可以把引发肢体疼痛的疾病分为：
周围神经病变
中枢神经病变
下肢动脉病变
下肢静脉病变
骨骼与肌肉病变
从解剖学角度去理解病人的症状、体征
一，神经系统病变
神经系统病变可以引发多种感觉异常，运动异常。感觉异常的表现有：麻木、针刺、灼热、蚂蚁爬行感、温度异常（怕冷，怕热）、感觉缺失等等。运动异常则表现为：无力，活动不灵活。
导致这种周围神经系统病变的病因有多种：
糖尿病
中毒（重金属、酒精、药物）
尿毒症
甲状腺功能减退
莱姆病
维生素缺乏
副肿瘤综合征
自身免疫性疾病
卟啉病
遗传性疾病：Charcot-Marie-Tooth 病、Fabry 病、
外周神经嵌压
糖尿病，尿毒症是最常见的引起肢体疼痛，感觉异常的病因。多数情况下，这些病人并不会咨询风湿科医生。但是，当风湿科医生碰到这样的情况也应该准确识别出来。
在真实临床工作时，风湿科医生比较容易碰到的是外周神经嵌压。实际上，欧洲风湿科医生常用的参考书《Rheumatology》就有专门的章节讨论神经嵌压相关病变。对应的是，美国出版的风湿科经典参考书目《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》则没有相关章节。
笔者曾多次碰到股外侧皮神经嵌压所致的感觉异常性股痛（Meralgia paresthetica）的病友咨询；也看到很多风湿科医生面对这样的问题而不能给出正确的诊疗。这说明，我们的风湿科医生同仁未能在专业上满足病人的需求。相对应的是，欧洲风湿科的同仁已经意识到病人的需求。
类似的，椎间盘突出、椎管内狭窄等等神经根病变，脊髓病变也往往向风湿科医生咨询。尽管在专业分工上，我们未必要像神经科医生，骨科医生那么熟悉；但有基本的认识也是必要的。
在遗传性疾病里，Fabry 病是最常寻求风湿科医生帮助的。因为经典的 Fabry 病有如下症状：
应激、发热、高温、运动诱发的肢端疼痛反复发作
手足不适，可伴有手掌和足底发作性的烧灼痛
对寒冷、温暖的感知下降
青少年起病，易误诊为生长痛
经典 Fabry 病相对罕见，这反而让病患更可能来风湿科就诊。而无症状的单纯心脏病变、肾脏病变的要常见得多。但后两者往往在心脏科，肾脏科看诊。
感觉像异常股痛，来自参考文献 2
二，血管病变
下肢血管病变也常常引起肢体的疼痛，感觉异常等问题。但动脉跟静脉病变的症状、特征却各有不同。
下肢动脉病变有如下症状：
跛行：运动诱发，休息可缓解。表现为臀部、髋部、大腿、小腿、足部的疼痛。需要跟椎管内狭窄的神经性跛行鉴别。
静息痛：前足和足趾；抬高患肢会使缺血性静息痛发生或加重；坐在床边双足下垂可缓解疼痛，或在房间走动时可缓解疼痛 (这与跛行不同)。
溃疡和坏疽：常始于轻微创伤伤口，随后因血供不能满足组织愈合的需求而发生伤口不愈；
皮肤改变：在脚抬高和降低时，局部区域变色或皮肤颜色改变，抬高时为苍白或白色，降低时变红。
风湿科医生也常常遇到咨询这类病变的病友。这些症状未必在一个病人身上一起出现。
下肢静脉病变有如下特征：
腿部乏力、沉重感、酸胀感
疼痛；站立或双足低垂久坐时加重，在下肢抬高和行走时缓解。
肿胀；外观的肿胀，往往有晨轻暮重的现象；长时间站立时加重，在抬高腿部或行走时改善，
皮肤症状：毛细血管扩张；色素沉着、淤积性皮炎、脂肪皮肤硬化症、静脉性溃疡等
很多时候，动脉病变跟静脉病变是并存的。这种病变跟糖尿病、慢性心衰、慢性肾病等往往伴随发生。随着老龄化社会的到来，这类病患越来越多。
很多病人因为这种肢体疼痛感，乏力感而认为自己患有风湿病。当有肢体的淤积性皮炎等等，则说什么湿气重云云，这可能是中国风湿科医生特有的非风湿病病人。
下肢静脉病变，伴有色素沉积；参考文献 1
三，骨骼肌肉病变
骨骼肌肉病变也可以引起非关节区域的肢体疼痛。比如，慢性劳累性骨筋膜室综合征 (chronic exertional compartment syndrome, CECS)、胫骨内侧应力综合征。
而一些关节部位的病变也可以引起非关节区域的疼痛。比如，髋关节病变可以引起大腿前下方的疼痛。
实际上，多数的下肢关节病变除关节区域疼痛外，往往并存非关节区域的肢体疼痛。只是，病人和医生会很容易关注到关节病变是病因。少数情况下才会有单纯的肢体疼痛，而关节区域症状不突出。
总的来说，风湿科医生要有足够广阔的知识面。有良好的内科，神经科，皮肤科等等知识，才可能真正服务好前来风湿科求诊的病患。