2型糖尿病：启动治疗和强化治疗延迟 怕是在跟生命开玩笑！
对于2型糖尿病患者，确诊初期不愿吃药，控制不佳时不愿强化治疗，很常见。2019年7月，美国学者发表在《Diabetes Obes Metab》的一项研究表明，降糖治疗启动和强化延迟，怕是在跟生命开玩笑。
强化降糖治疗延迟（TI）很常见，通常会导致不必要的高A1C水平暴露，可能持续数月甚至数年。临床试验证明，TI与添加药物后治疗应答较差相关。但是，TI对心血管和全因死亡的危害究竟有几何，尚且未知。
患者及其临床医师未能及时强化治疗的原因有很多，包括：对胰岛素恐惧（针焦虑症）、临床遇到竞争性需求、多种药物、成本和成本分担问题、来自卫生系统的阻碍和临床惰性。
某些情况下，是由于临床医师试图根据指南个性化设置血糖靶标，因此“延迟”可能是有意的。然而，在如何实施这种个性化，仍存在相当大的困惑和争议，部分原因是不同治疗靶标的糖尿病并发症风险几何，数据有限。
无论目得是什么，TI的心血管（CV）事件风险可能很严重。事实上，这在一定程度上解释了为什么病程较长糖尿病患者的临床试验未能证明强化血糖控制有心血管益处，而新诊断患者严格血糖控制有长期获益。
但是，很少研究量化TI对于心血管事件和全因死亡的影响。
发表在《Diabetes Obes Metab》的该项研究，评估了在抗高血糖治疗的特殊阶段，TI对心血管事件、心衰和全因死亡的影响。
使用电子健康记录数据，研究者创建了3个糖尿病患者TI队列：
（1）初始二甲双胍（MET）作为首个降糖治疗；
（2）将磺酰脲类药物（SU）添加到MET中；
（3）初始胰岛素（INS）治疗，同时联合MET或SU，单药治疗或联合治疗。
主要暴露变量为队列治疗前（TI前A1C）和强化治疗时的糖化血红蛋白值，即TI前A1C＞7%至队列索引日期之间的时间。Cox回归模型用于分析心血管事件、心衰住院和全因死亡的相关风险。
结果显示，MET队列中，TI前A1C每额外增加1个百分点，与CV事件风险增加10%（HR，1.10；95% CI，1.03~1.07；P=0.004）、HF住院风险增加7%（1.07；1.01~1.14；P=0.034）、全因死亡风险增加7%（1.07；1.01~1.14；P=0.032）相关。
INS队列中，TI前A1C升高与CV事件风险增加9%相关（1.09；1.04~1.13；P＜0.001）。
MET队列中，TI每延迟一个月，与HF住院（1.06；1.00~1.13；P=0.040）和全因死亡（1.06；1.00~1.13；P=0.050）风险增加6%相关。
因此，在近5年的平均随访期，TI延迟与结局较差相关。早期启动和更快速强化药物治疗可降低较差结局风险。
总之，该研究发现，在近5年的随访期间，在糖尿病药物治疗的三个特殊阶段，Ti和A1c值较高与不良结局相关。三个特殊阶段的结果一致表明，无论接受哪种治疗，延迟有类似的影响，尽管有心血管益处的新药可能会掩盖这些发现。
因此，对新诊断患者早期启动药物治疗，并在当前治疗有失败迹象的早期强化治疗，缩短患者血糖不达标的时间，可以最大限度地减少血糖负担，降低不良结局风险，包括死亡率。
总之，该研究提示，糖尿病治疗的原则就是，一旦诊断早期治疗，一旦治疗效果不佳及时强化。
（选题审校：刘天碧 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21(7):1551-1557.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30828964