顽固性高血压治验沈舒文
作者：宇文亚 中国中医科学院中医临床基础医学研究所
沈舒文教授认为，治疗高血压病宜“平肝潜阳化风火”，而治顽固性高血压则需“补肾息风消痰瘀”。顽固性高血压多数为高血压病久延不愈，肝肾亏损愈盛，痰瘀互结，即使联用西药降压，血压值仍居高难下。所以在平息风阳的同时，尤应注重化痰消瘀。
息化风痰两医案中基本以半夏、天麻、竹茹为主，但有两药值得一提，一是泽泻，痰为湿之聚，故配泽泻渗湿利水以绝生痰之源；二是海藻，若舒张压高，乃痰滞血管壁，配海藻及龟板软坚化痰，多有良效。
顽固性高血压是指患者在接受了至少3种降压药物后，血压仍高于目标值（成人收缩压<140mmHg和/或舒张压<90mmHg），或者需要至少4种药物才可以控制其血压者称顽固性高血压。2008年美国心脏协会首次公布的顽固性高血压诊疗建议中显示，高血压患者中有20%～30%为顽固性高血压。由于顽固性高血压与糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及慢性肾炎有关，所以相对于高血压病，顽固性高血压常导致左心室舒张功能降低，更具有高心血管病发病风险。
沈舒文教授认为，高血压病是脏腑受损，阴阳失调所致，其中以肝为病变重点，肝阳化风，风阳卷痰而发病。肝阳化风者多以肝肾阴虚为前提，风阳卷痰者多以肝脾亏虚为发病基础。而顽固性高血压多数为高血压病久延不愈，肝肾亏损愈盛，风阳久久上旋，凝津为痰，滞血为瘀，从而使痰与瘀互结，凝滞络脉，血管外周阻力加大，即使联用西药降压，血压值仍居高难下。所以他治疗顽固性高血压在平息风阳的同时，尤其注重化痰消瘀，认为化痰消瘀能消脂浊、通血脉、改善微循环障碍及血流高凝状态，使血管外周阻力降低而达到降压效果，从而减少了高血压对终端器官的损害。
验案1 风阳上扰，痰瘀阻络案
刘某，男，56岁，西安人。2012年6月10日初诊。
患者主诉头晕头痛6年，加重5月。患高血压病6年，曾服寿比山、硝苯地平缓释片，血压可控制在正常水平，近半年来服上药血压仍高，医生让改服施慧达、依那普利、氢氯噻嗪片，血压控制在130～140/70～80mmHg之间。近半月来，因情绪变化出现头晕加重，失眠，盗汗，全身有憋胀感，眼目干涩，伴腰酸困倦，颜面潮热，心悸，气短，血压150/98mmHg，要求中医调治血压。舌红少苔，脉细数。
诊断：顽固性高血压。
辨证：风阳上旋，痰瘀阻络。
治法：潜阳息风，化痰消瘀。
方药：龟板20克（先煎），石决明30克（先煎），桑寄生20克 ，半夏10克，天麻12克，泽泻20克，钩藤15克（后下），夏枯草15克，白蒺藜15克，川牛膝15克，川芎15克，地龙10克。12剂，水煎早晚服。嘱停服施慧达。
二诊：头晕、腰酸减轻，盗汗、颜面潮热消失，但追述半年来常有心悸、气短，活动剧烈时气短加剧，心功能测定：左心室舒张功能降低。血压：140/90mmHg，服降压西药来一直有干咳，舌红苔薄黄，脉细数。守法治疗，兼补心气，上方去石决明、白蒺藜、川牛膝，加人参10克，麦冬10克，五味子15克，益母草20克。12剂，水煎，早晚服。停服依那普利、氢氯噻嗪。
三诊：头昏消失，偶尔腰酸，近周失眠，入睡困难，心烦易怒，舌淡红苔薄白，脉沉细。血压为130/90mmHg。
辨证：风阳平息，痰瘀尚在，治从化瘀通络，补肾平肝。
方药：龟板20克（先煎），杜仲12克，桑寄生15克，天麻15克，夏枯草15克，白蒺藜15克，川芎12克，菊花10克，决明子15克，地龙10克，水蛭5克，炒莱菔子10克。18剂，水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。
四诊：上药间断服用1月，除失眠，偶尔有心烦外余无明显不适，自测血压在130～140/70～80mmHg之间。心功能测定：正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方续服14剂，隔日1剂。嘱血压过高时加服缬沙坦/日80毫克。此后患者1月左右前来调治1次，基本以3诊方化裁变化，直至2013年10月18日末诊，诉血压基本正常。
验案2 肾虚肝旺，风痰瘀阻案
李某，男，66岁，陕西省杨陵区人。2011年5月8日初诊。
患者主诉反复头晕6年，伴胸闷气短半年。6年来常感头晕，诊断为：高血压病，常服硝苯地平缓释片，血压可稳定在130～140/90～100mmHg之间，近半年血压升高，头晕加重，加服倍他乐克、吲达帕胺，收缩压正常，舒张压100～110mmHg，并出现腰酸、神疲，胸闷、气短，胸X片报告：左心室肥大。1月前在杨陵区医院以高血压3级、冠心病、血脂异常住院2周，头昏、胸闷减轻而出院。出院后又感头晕明显、胸闷，活动剧烈时气短。测血压：150/100mmHg， 舌暗红苔白腻，脉沉滑。
诊断：①顽固性高血压；②冠心病。
辨证：肾虚肝旺，风痰瘀阻，兼胸阳不振。
治法：补肾平肝，活血通络，化痰宽胸。
方药：桑寄生15克，杜仲15克，海藻20克，半夏10克，天麻12克，枳实15克，瓜蒌12克，薤白12克，竹茹10克，泽泻20克，白蒺藜15克，川芎15克，地龙10克。12剂，水煎，早晚服。嘱停服硝苯地平缓释片。
二诊：偶尔头晕，胸闷消失，气短明显减轻，但失眠，纳差，测血压135/90mmHg。舌暗红苔白，脉沉弦，胸阳不振消失，上方去瓜蒌、薤白、半夏，加钩藤12克（后下）， 炒莱菔子15克。12剂，水煎早晚服，服6剂，停药2天。并停服降压西药。
三诊：头晕消失，偶尔胸闷、肢麻，入睡困难。测血压140/96mmHg，舌暗苔白，脉沉细。
调整方药如下：龟板15克（先煎），寄生15克，杜仲12克，海藻20克，半夏10克，枳实15克，天麻15克，白蒺藜15克，夏枯草15克，菊花10克，钩藤15克，泽泻15克，地龙10克，蜈蚣2条。12剂，水煎早晚服，服6剂，停药2天。
此后患者每1月至2月就诊1次，以首诊方及3诊方为主化裁变化。治疗半年。2011年9月15日末诊，诉常自测血压，偶尔舒张压在100mmHg时头晕，自服此前三诊处方血压可正常，血压再高时加服硝苯地平缓释片。
按 沈舒文教授认为顽固性高血压血压难降的根本原因在痰瘀滞络脉，使血管外周阻力加大，且风阳时时上旋使眩晕难除。所以息风必化痰，化痰必消瘀，化风痰两医案中基本以半夏、天麻、竹茹为主。但有两药值得一提，一是泽泻，痰为湿之聚，故配泽泻渗湿利水以绝生痰之源；二是海藻，若舒张压高，为动脉硬化之痰滞血管壁，如验案2配海藻及龟板软坚化痰。又消瘀兼通络，认为化瘀通络能减少外周阻力降压才有效，故医案中用川芎、川牛膝与地龙、水蛭相配。在顽固性高血压中若论其虚，他认为肝肾亏损中更偏于肾，主张平补，如医案2中用桑寄生、杜仲平补肝肾，只有在潮热、盗汗阴虚明显者才用龟板等滋阴以潜阳。