甲状旁腺：小身体,大能量——SHPT如何防治？
协和麒麟医学
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H
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P
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甲状旁腺虽小 影响大
SHPT
"小"＞“大”
开 篇
SHPT临床表现
高PTH血症，
甲状旁腺增生，
钙、磷代谢紊乱，
肾性骨病和血管钙化。
对于甲状腺，很多人都知道这个长在脖子前方的组织异常时会有“大脖子病”、“突眼病”，但对甲状旁腺这个小小的组织，很多人却常常忽略，尤其是维持性血液透析的患者，随着肾小球滤过率下降和血磷升高，逐渐出现继发性甲旁亢（SHPT）后常常还茫茫然不知危害之大：高PTH血症、甲状旁腺增生和钙磷代谢紊乱以及由此而带来的肾性骨病和血管钙化的一系列临床综合征。
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PTH
活化破骨细胞、
抑制成骨细胞，
促进钙重吸收，
促进维生素D活化。
游离甲状旁腺素（PTH）可累及全身各个器官系统，如肾脏、骨骼、心血管、神经系统、生殖系统等，引起一系列严重的临床不良事件。过多的iPTH促进骨骼高运转，钙化不足，引起纤维性骨炎、骨痛、病理性骨折或骨骼畸形，有些患者可出现肌无力、肌腱钙化甚至肌腱断裂。SHPT会引起钙磷紊乱，导致血管钙化，增加心血管疾病及相应的死亡率，纳入14829例血透患者的USRDS数据研究显示，iPTH＞480pg/ml时，心血管事件和全因死亡风险明显增加。由于iPTH有神经毒性，严重时可引起患者精神失常、脑电图异常及周围神经病变。同时过多的iPTH可以通过下调促红细胞生成素受体表达干扰红细胞的生成，还会干扰能量代谢，使红细胞寿命缩短等，通过直接或间接的原因加重患者贫血。当SHPT累及生殖时可导致患者性激素紊乱影响生育功能，累及消化系统时会加重患者营养不良。
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预防及治疗
全部原因引起的死亡危险比随血清钙水平的升高而升高，呈线性关系，提示高钙血症与高磷血症一样会增加患者的死亡率。
钙的水平在较低的目标范围内可以改善患者的转归。
但对于维持性血液透析的患者，iPTH的目标值并不是和正常人一样。有研究提示，在血透患者中，iPTH水平与患者的死亡情况呈U形曲线关系，过高和相对过低的iPTH都会增加患者的死亡风险。因此，目前综合考虑，《中国CKD-MBD诊治指导》及美国权威指南KDIGO指南建议透析患者将iPTH控制在正常水平上限2-9倍，美国KDOQI指南则建议将iPTH控制在150-300pg/ml。对于疾病，我们最需要做的当然是防微杜渐，积极治疗。在预防及治疗SHPT上，KDIGO指南及其修改稿建议我们从多方面入手：
防微杜渐，积极治疗
治疗高磷血症症：治疗高磷血症采取单独限制饮食磷摄入或者和其他治疗结合的措施。进行饮食控制时推荐应考虑磷的来源（如动物、植物或添加剂）。限制含钙磷结合剂使用。
避免高钙血症：低血钙应进行个体化治疗而不推荐纠正所有患者的低钙血症。轻度和无症状的低血钙症（如使用西那卡塞）可不处理，以避免成年患者不合适的钙负荷
透析液钙浓度推荐:对于CKD5D期患者，建议使用钙浓度1.25 mmol/l 至1.50 mmol/l (2.5 和 3.0 mEq/l)的透析液。新增的两项高质量研究表明并不能区分钙浓度1.25 和1.50 mmol/l 的损益。
纠正酸中毒：CKD患者常伴有代谢性酸中毒，尤其是透析不充分的患者。酸中毒会加重骨溶解，可以引起高磷低钙血症，同时可间接刺激甲状旁腺细胞的增生从而升高iPTH，最终促进转移性钙化。对于非透析患者，可口服碳酸氢钠；对于充分透析的患者，可以通过提高透析液碳酸氢盐浓度（＞38mmol/L）和口服碳酸氢钠片（2-4g/d），到达血清碳酸氢根≥22mmol/L。
PTH评估及治疗：PTH进展性或持续性升高、高于正常值上限的患者应评估各影响因素。对于CKD 5D期，需要降PTH治疗患者的，建议使用西那卡塞，或联合西那卡塞和活性维生素D及其类似物治疗、或活性维生素D及其类似物。
维生素D评估及治疗：对于CKD 3-5 期且未接受透析的患者，建议评价是否维生素D（25羟维生素D） 缺乏，但不推荐常规使用活性维生素D及其类似物。对于PTH 水平升高或正在上升的CKD 5D 期患者使用活性维生素D及其类似物的，当患者出现高钙血症或高磷血症的，活性维生素D 制剂应减量或停用。
总结
KDIGO指南及其修改稿强调血钙、血磷、PTH等生化指标的相互联系，互相影响，临床决策时需综合考虑。若SHPT患者进行拟钙剂、活性维生素D等药物治疗无效时，可考虑行甲状腺旁腺切除术或甲状旁腺切除术+自体甲状旁腺移植术。
不过由于甲状旁腺为甲状腺背部四个蚕豆大小的腺体，周围神经血管复杂，手术存在一定的死亡率及常存在并发症，如喉返神经损伤、术后长期的低钙血症等。术后也存在手术切除不完全近期内复发甲旁亢、全切后移植片成活不满意或持续低PTH等。
综上，定期监测血钙、磷、iPTH以及25羟维生素D以及及早干预对防止和延缓病情的进展非常重要。针对继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗，应重视生化指标的互相联系及影响，进行综合考虑并治疗。
End
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