一种容易误诊的乳腺疾病：特发性肉芽肿性乳腺炎
首先，让我们一同回顾一下这份病例！
患者，女性，34岁，主因发现左乳痛性包块1月余，近期明显增大。查体：左乳头深方可触及包块，质软，边界欠清，局部皮肤略红肿。
超声所见：左乳头下方腺体层内可见2个低回声结节，大小分别为1.4×1.1cm及1.4×0.6cm，外形不规则，边界欠清，内部回声欠均匀，局部探头加压未见明显内容物流动。CDFI：低回声结节内可见少量血流信号，周边血流信号较丰富，可探及动脉频谱，PSV：39cm/s，RI：0.63。周边软组织层稍肿胀，回声增强。
超声提示：左乳局部腺体层异常改变，考虑：1.肉芽肿性乳腺炎？2.实性占位？（建议进一步诊治）
图1：低回声结节之大者，大小约1.4×1.1cm，外形似呈分叶状，边界欠清，内部回声欠均，以低回声为主，散在片状的偏低回声区（使整体回声不算太低），内未见明显钙化灶强回声。周边软组织层肿胀，回声增强，呈淋巴性水肿表现。
图2-3：CDFI显示该结节内血流信号较少，而周边血流信号则较为丰富。
图4-5：频谱多普勒：多处测量频谱，PSV在40cm/s左右，而RI一直未高于0.70，在0.60-0.65左右（阻力指数不高）。
图6：再看低回声结节之小者，大小约1.4×0.6cm，外形似呈淋巴结样改变，边界略欠清，内部也以低回声为主，散在片状的偏低回声区。周边软组织层稍肿胀。
图7-8：CDFI也表现为内部血流稀少，周边血流丰富。
随后，腺体外科给予手术处理，术后病理回报：
（左乳）考虑特发性肉芽肿性炎
接下来，让我们一同了解一下什么是特发性肉芽肿性乳腺炎~
特发性肉芽肿性乳腺炎
特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种较为少见的慢性乳腺炎症性性疾病，其以肉芽肿形成为主要的病理特征，病因不明，多数学者认为是乳汁所导致的免疫反应及局部超敏反应，与激素失衡、感染、创伤、化学刺激引起的小叶肉芽肿性炎症。
特发性肉芽肿性乳腺炎最早于1972年由Kessler和Wolloch首先报道，近年来在国内的发病率逐年升高。其高发年龄为20-50岁，且多发生于育龄期女性以及经产妇，未生育女性一般不发病，除非长期服用利培酮类抗精神病药物或高催乳素血症者。该病常单侧发病，左乳多见，部分也可双侧发病，且多发生于乳腺的周边区域，并逐渐向中心发展，最终可累及整个乳腺。
特发性肉芽肿性乳腺炎在临床上的表现缺乏特异性，最常表现为一侧乳房肿物，可伴有疼痛、皮肤破溃，严重者可形成窦道；也可见乳头溢液、乳头变形、乳头内陷等改变。
在病理上，特发性肉芽肿性乳腺炎主要表现为以终末导管-小叶单元为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎。其典型病理表现为非干酪性、非血管性、以乳腺小叶为中心的肉芽肿炎性反应。小叶内导管上皮变形、脱落，腔内有炎性渗出物或坏死物，管壁内可见多种炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主，可见单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞、嗜酸性粒细胞混杂其中。
Taylor将特发性肉芽肿性乳腺炎分为五种病理类型：
第一类为肉芽肿性小叶乳腺炎；
第二类为特发性肉芽肿性乳腺炎伴乳腺导管扩张症；
第三类为急性乳腺导管扩张伴化脓性肉芽肿；
第四类为待分类的肉芽肿性炎症；
第五类为待分类炎症。
以上分类对临床及影像均具有一定的指导意义，值得我们借鉴~
特发性肉芽肿性乳腺炎在超声上多表现为形态不规则、边界不清的不均质低回声。有学者将特发性肉芽肿性乳腺炎的超声表现分成三种类型：管状型、团块型、弥漫型。
1）管状型：主要表现为不均质低回声病灶，内部及周边可见较多的管状低回声延续。
2）团块型：主要表现为成角或分叶状的不均质低回声团块，边缘较圆钝，有的可呈“假肾征”。而“假肾征”可能是由中心区域未受累的高回声小叶间质，和周边受累的低回声乳腺小叶共同形成。
3）弥漫型：主要表现为大片弥漫性分布的结构紊乱的腺体，占位效应不明显，常累及两个以上象限，内部可见液性区，部分可形成瘘道。
值得注意的是，在CDFI上，特发性肉芽肿性乳腺炎累及区域的血管一般走形自然，往往平行于病灶的表面，或分布于病灶边缘乃至局部。
还有学者将特发性肉芽肿性乳腺炎的超声、临床、病理表现相结合，将其分为四种类型：
1）类淋巴结型：散在分布于非乳头区腺体内的卵圆形结节，由低回声包绕中等回声，直径0.5-1.8cm，内部无明显血流信号。
临床特点：发病2-20天，无红肿，质韧压痛，活动尚可。在病理上呈粟粒状小灶散在分布，小叶结节增大，轮廓尚存。
2）弥漫混合回声型：中低回声混合为主时，呈边缘圆钝、边界模糊的不均回声区；低无回声混合时，边缘成角似蟹足，后方回声略衰减。直径1.3-7.0cm，血供丰富，阻力指数增高，RI：0.70-0.89。
临床特点：发病10天-1月，伴或不伴红肿，质硬压痛，活动性差。病理表现为局部小囊腔伴化脓性炎，小叶结构欠清，融合成片。
3）脓肿液化坏死型：脓腔平行走行至乳头深方或纵行呈葫芦状由小窦道延续至皮下，直径2.3-7.5cm。
临床特点：发病20天-2月，红肿热痛范围小于超声所见。病理表现为小叶结构破坏，坏死融合成囊腔，周边可见残存的肉芽肿性小叶结节，周边结蹄组织增生，脂肪组织坏死。
4）多脓腔多窦道型：腺体内可见多发低无回声脓腔伴多条不规则窦道形成，可延续至皮下，或相互贯通，直径1.5-9.0cm，血供较丰富，阻力指数不高，RI：0.52-0.61。
临床特点：发病4个月-2年，治疗后不愈或复发，可伴皮肤红肿或窦道口，位置较深者无法触及。病理表现为多处小叶坏死，相互融合，可见液化脓腔乃至窦道形成。
特发性肉芽肿性乳腺炎仅靠临床及影像学往往难以明确诊断，导致不易实现及时有效的治疗，导致病情反复、迁延不愈，最终确诊还需通过病理组织学活检。