司机不在岗，闲人乱开火车，回顾06年靖州站7.4列车脱轨重大事故
参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全监察司编《2006.1~2007.8铁路行车事故案例》P47~P51页
靖州站站牌
2006年7月4日10时，一列货物列车正在靖州站（位于湖南省怀化市靖州苗族侗族自治县的四等车站）进行编组作业，10时36分，由16辆配属于广铁集团怀化车务段的货车车厢组成的45046次货物列车编组完成（总重1279吨，换长21.3）。
东风4B型内燃机车
随后，配属于广铁集团怀化机务段的东风4B型内燃机车DF4-3029号车与45046次货物列车连挂成功并完成试风作业，调车作业完成后，45046次货物列车在靖州站1道等候出站信号，此时机车处于制动状态、监控装置处在调车状态，但DF4-3029号本务机车的司机和副司机同时离开机车前往信号楼，导致机车处在无人值守状态。
就在此时，1名路外人员趁人不备爬上了机车司机室，对着司机室内的设备一顿乱动（自阀手柄、控制琴键开关和机车主手柄），导致45046次货物列车于10时43分在1道出站信号机还未开放的情况下突然启动。由于机车的监控装置当时处在调车状态，因此自停装置没有运作。10时44分，列车以每小时27公里的时速越过关闭的1道上行方向出站信号机向怀化方向运行。
本厂长绘制的广铁怀段的DF4-3029号东风4B型内燃机车二视图
见列车开出，2名司机跑上站台试图追赶机车，但机车已经离开站台，无法追上了。
靖州站值班员发现1道的45046次货物列车擅自开车，立即呼叫“45046次，马上停车！”
但是列车根本没有任何回音，值班员立即执行关闭线路操作，将13#道岔由反位操向定位、9#道岔由定位操向反位，将原本开通的道岔关闭，期望让列车的自停装置“人品在线”，结果因为自停装置没有动作，导致45046次货物列车挤坏了9#和13#道岔进入了焦柳线靖州至艮山口区间段正线（单线上行方向）。靖州站值班员随后通知前方的艮山口站（位于湖南省怀化市靖州苗族侗族自治县艮山口乡的四等车站）值班员货车45046次未经许可擅自出站，请做好防护准备。
艮山口站站牌
结果让谁也没料到的是，45046次货物列车在朝艮山口方向行进了一段距离后又因为司机室内的那个外行一顿无脑的胡乱操作，鬼使神差地又将机车主手柄扳至反位，使得机车在10时51分停止了前进，改成了倒车逆行，反向朝靖州站退行。
看到列车居然又回来了，靖州站值班员慌了手脚，根本没有预料到45046次列车还能返回来，只能眼睁睁地看着列车再度退行至已经被挤坏、处在四开状态的9#、13#道岔处，当场造成机后12位~16位车辆脱轨并颠覆，机后第9位~11位车辆脱轨，现场一片狼藉，造成车辆大破1辆，中破1辆，小破2辆，焦柳线靖州段正运行宣告中断。
正在进行车辆起复作业演习的抢险列车
经广铁集团怀化工务段的救援列车的奋力救援，所有颠覆和脱轨的车辆于7月4日11时18分全部起复，焦柳线中断正线行车1小时38分钟。擅自登车的路外人员事后被广铁集团公安局怀化铁路公安处靖州站派出所民警逮捕，根据该人的交代，出于想开火车的目的，趁着靖州站管理松懈溜入站台伺机登车，见45046次货物列车的2名司机都下了车后趁人不备登上了本务机车，在一顿漫无目的的盲目操作过程中无意识地解除了机车的制动，最终启动了列车。当列车真的启动后他又慌了手脚，又是一顿胡乱操作试图让机车停下来，不知道动了什么东西又让机车倒了回去——
该事故构成一起货物列车脱轨颠覆重大事故。
负责调查事故原因的铁道部安全监察司和广铁集团安监室组成的联合调查组在经过调查后认为，这次重大事故的主要原因是由于45046次货物列车DF4-3029号本务机车乘务员安全意识淡薄，严重违章违纪，严重违反《铁路机车操作规程》（《技规》）第18条和第28条的相关规定，在停车等候出站信号时操纵台控制电路的各开关未置于断开位并锁闭，制动机自阀、单阀手柄未取出；在机车停车时机班乘务组没有坚守岗位，机车司机、副司机2人同时离开司机室，擅离职守；调车作业完毕后监控装置没有恢复至机控状态，车门和车窗都未能锁闭，给路外闲杂人员登乘机车造成可趁之机。
东风4B型内燃机车司机室，可以看见自阀手柄、控制琴键开关和机车主手柄
这次事故的直接原因有二：其一是靖州站派出所清站查车工作不落实，清站不到位。其二是靖州站没有认真执行有关车站防止闲杂人员进入的明确规定，对站内闲杂人员缺乏管理。致使路外闲杂人员毫无阻碍地趁着机车无人值守之际爬上DF4-3029号车的司机室乱动自阀手柄、控制琴键开关及机车主手柄，导致列车无序开出靖州站。该毫无内燃机车操作经验的路外人员在列车启动后又继续胡乱操作中无意识地将手柄扳至反位，致使列车又退行回靖州站内处在四开状态的9#、13#道岔处发生脱轨颠覆。
调查组认为，广铁路集团怀化机务段、怀化车务段和怀化铁路公安处等部门专业管理不到位、安全工作存在死角和漏洞：怀化机务段对健全和完善基本规章制度、技术标准、作业标准等监督检查及指导工作存在差距，不同车间制度、办法及措施不统一、不完整，对规章不严密、不规范的问题没有及时采取坚决措施予以整治，专业管理没能及时跟上，安全工作存在漏洞。机班乘务员居然2人全部擅自离开司机室脱离行车岗位，习惯性不锁机车车门和车窗，安全隐患极大，说明部分人员安全防范意识淡薄、麻痹大意，对来自外界危害行车安全的严重性缺乏认识，缺乏足够的安全防范思想。
东风4B型机车司机和副司机
怀化车务段部分车站值班员、调车作业人员盯控不力，对机车乘务员的违章行为不提醒、不制止，睁一只眼闭一只眼，没有起到联防互控的作用。
另外，本次事故还暴露出部分职工业务技能差、突发事件应急处理能力差的问题：当列车被路外人员开动后，机班乘务员和车站人员虽然无法追赶机车，但却没人想到去列尾打开尾部车辆的折角塞门，使列车无法充风。若如此，则可以让列车及时停下，避免颠覆事故；靖州站值班员在发现列车被开走后，没有采取有效的防护措施，只是通知前方的艮山口站做好防护准备，却没想到列车还会退回来，没有在进站信号机或道岔外方的合适位置设置防护装置（铁鞋、防溜枕木、篷布等）拦停列车，导致事故后果越发严重。
由此，调查组认定本次事故由广铁集团怀化机务段承担主要责任，广铁集团怀化车务段重要责任，广铁集团公安局怀化铁路公安处重要责任。
正在机务段进行整备的东风4B型内燃机车
根据事故责任认定，对责任人处理如下：
DF4-3029号本务机车机班司机和副司机交由司法机关追究刑事责任；
给予广铁集团怀化机务段段长、党委书记行政免职处分；主管安全的副段长、主管运用的副段长和安全科科长被处以行政撤职处分；给予运用车间主任、教导员、车间主管安全的副主任、主管运用的副主任行政记大过处分；给予车队长、教导员、副教导员和指导司机行政撤职处分；
怀化机务段车场
给予广铁集团机务处处长行政记大过处分；
给予广铁集团怀化车务段靖州站站长、指导员和副站长和值班员行政撤职处分；
给予广铁集团怀化车务段段长、党委书记行政警告处分；主管运输的副段长和主管安全的副段长行政记过处分；
给予广铁集团公安局怀化铁路公安处靖州站派出所所长行政撤职处分；主持工作的副教导员行政记过处分；值班民警行政记大过处分；给予怀化铁路公安处处长行政警告处分；给予副处长、治安科科长行政记过处分；
正在靖州站执勤的靖州站派出所民警
要求广铁集团公安局局长向铁道部和公安部写出书面检查；
要求广铁集团公司董事长、总经理、党委书记和分管机务工作的副总经理向铁道部写出书面检查；
最后，调查组向广铁集团提出6条整改措施：
1、广铁集团应迅速将事故通报到管内各站段、车间、班组和公安处、派出所，对机车乘务员、车站值班员、调车员、列检人员、巡道工和铁路公安干警进行记名式传达，使得干部职工真正认识到违章作业的危害性。各单位要以7.4重大事故为反面教材，开展为期一个月的安全四查活动，把握住安全生产的主动权，有效防止同类事故的发生。
2、广铁集团车务部门要指导本系统各站段对《站细》、《段细》进行一次彻底清理，及时补充缺项漏项，保证本单位车间、班组安全管理制度、技术标准、作业程序、应急预案、考核办法、安全措施统一完整，切实规范安全管理。
3、广铁集团机务部门要强化现场作业控制，对沿途各站、区间停留的机车、调机车要严格执行《操规》和广铁集团广运发2006-164号文件规定，做到有人看守；乘务员换室操纵要认真按规定开闭各开关，取出制动机手柄并锁闭非操纵端车门、车窗；对折返点停留的机车、机班相互不能对口交接时要严格执行将机车门窗锁闭、拧紧手制动机、断开各控制电路和蓄电池闸刀开关，将机车处于制动状态等措施；对机车调车作业停轮后由操纵司机看守机车，并落实好停留机车及车辆防溜措施；调车作业完成后应立即将监控装置退出调车状态、及时转为机控模式。
检车作业
4、广铁集团要抽调专业力量对管理薄弱的站段派驻工作组，从领导层、管理层、作业层逐级进行“过筛式”督查，认真整治安全工作中存在的问题。各机务段要进一步落实干部包保责任制，对机车乘务员值乘作业加强添乘干部督查制度，对监控装置的使用要进行督查，动态掌握机车乘务员作业情况，严格机车乘务员一次出乘作业标准的检查考核制度，督促机车乘务员务必遵守劳动纪律和作业标准，坚决扭转违章违纪违法行为。
干部添乘
5、广铁集团要结合安全“四查”活动，对机车乘务员、车站值班员、列车检车员、调车员、运转车长、轨道车司机等行车主要工种的业务能力、应急情况处理能力进行一次全面排查分析，不合格者一律从岗位上撤下。统一进行非正常情况下行车组织、突发事件应急处理能力的业务培训，培训结束后要进行考试、合格者才能重新上岗。切实提高机车乘务员和站务人员队伍的业务素质和安全防范能力。
6、广铁集团公安局要组织各级公安机关立即下到沿线公安处、派出所和乘警队展开工作，强化对重点站区、部位和区段的巡视、检查和清理，加大对闲杂人员、不法分子的清查严打力度，落实监控防护，消除治安隐患。
在靖州站巡视的靖州派出所民警