痔病是一种常见病、多发病，近年来也涌现了很多治疗痔病的新技术、新方法，但目前国内外采用的痔病的分类方法仍然是45年前的Goligher分类法，这种分类方法是否科学？是否能够指导我们目前的临床治疗呢？今天与大家分享一些国外学者的观点......
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春节前发一个有争议的话题，希望有心的专科医生能够在闲暇之余深度思考......
原文出处：Rubbini M, Ascanelli S. Classification andguidelines of hemorrhoidaldisease: Present and future. World J Gastrointest Surg 2019; 11(3):117-121
编译：陈文平 译
PRESENT现状
在西方，痔病是一种常见疾病，性别分布无明显差异。几个世纪以来，一直被归为良性病，但却对人类社会造成了很大的影响，因此从诊断和治疗的角度都引起了人们的关注。尽管如此，随着其病理生理学知识的发展和新技术的应用，目前在其临床诊疗管理[1]方面还未达成一致意见并相互共享的愿景。产生这种异质性的原因可能是由于疾病本身的特征，客观原因如痔体的形态和位置，主观原因如患者自述的症状等。最新的多中心随机试验证明【3-5】：这种异质性在治疗上表现的更加明显【2】。传统观点认为：Ⅰ级痔病通常只需门诊药物治疗，无需手术，因此对资源消耗和患者住院时的不适影响较小【5】。关于痔病的科学文献几乎完全致力于不同技术和相关结果的比较，而欧洲结直肠学会指南草案所推荐的那些技术其实是很难比较的。这是由于不同的试验存在高度的异质性，在比较时，因研究方法和所采用统计方法的不同，其结果仅在少数病例中是可靠的。此外，这些研究的特点是研究案例和试验方法的显著异质性，由此产生同样显著的临床行为，使结果难以相互比较。为实现更大的行为一致性，无论是个人还是团体研究，应在以下两个方面集中努力:首先是痔病的分类，它是所有临床行为及后续目的合理化的起点；其次是指南的编写，指南是指在这些临床行为中，为了获取更大一致性的一种尝试，在可靠的评论和荟萃分析的基础上，为临床行为提供指导，目的是为了获得更好的临床效果。然而，这些尝试总是要面对一大堆治疗这种疾病的方法、技术和治疗途径，在很大程度上，削弱了指南的有效性。
Classification分类
痔病的分类虽然多次尝试更新，但基本上都是基于Goligher[6]的分类，这些分类主要描述了内痔形态的发展程度，而外痔只考虑了急性期，通常以血栓或急性水肿为特征。这种痔病分类方法是以两个不同起源的解剖结构为基础，内外痔起源于不同的胚胎组织，受不同的血管分支滋养和不同的神经支配【7】，通常认为内痔是无疼痛或无症状的，而外痔是有症状的，因为它们在血栓形成或急性发作的情况下是有明显症状的。然而,在临床实践中，脱垂痔往往是内痔和外痔的重叠，因此，形成了一种新的形态外观(混合痔或者仅仅是痔)，对于这种新的形态外观，虽然内外痔丛之间的解剖学细分在理论上是正确的，但在临床上是不切实际的，因为痔病可以表现为不同程度的脱垂,出血和疼痛。在这种情况下，无症状和症状痔之间的细分将不再可能，治疗的选择超越了临床和病理生理学的概念，而这些都是指南的基础。这种新的形态外观和病理情况尝试将笼统的治疗方案转向精准的手术选择，这对治疗类型的选择有决定性的影响，无论是门诊或住院。 批评Goligher分类法的原因在于，没有考虑到相关的症状学和扩展(动态演变)，这种分类法延伸到整个痔系统(内痔和外痔)，以克服内痔和外痔的最初区别。就这一点而言，Lunniss等人[8]认为，外痔本身并不是一个解剖实体，而是内痔的延伸，由此说明了痔病发展的复杂性。根据这一观点，Goligher分类法应被理解为一个完整的系统，将内痔和外痔进行区分就没有意义了，除非将外痔视为痔病发展晚期的临床表现。然而，外痔多由疼痛症状引起，因此它的存在无法与疼痛分开，疼痛成为区分患者所感知到的严重程度的一个因素。事实上，II级或III级痔疮，有无疼痛、出血或两者兼有都是不同的。在这种情况下，分级仍有价值，当与症状相联系时，必须考虑相关的治疗。最近，为了考虑痔病特征的其他因素，将脱垂的程度与症状学的存在和/或疾病的主要病因结合起来，对痔病分类进行了多次更新或修订【9-12】。每一个分类建议都考虑了一个特定的观点，而这个观点是其他分类建议所未提及的【13】。除此之外，还有更多的研究和概念演变，考虑到患者的健康状况。Nyström等人[14]提出了一个评估系统，考虑了最重要的症状(疼痛、灼烧、出血、溢液和脱垂)，另外，最近丹麦的一项研究[15]引入了有趣的评价元素，但两者都与Goligher分类法密切相关。这些研究的目的是评估症状对患者生活质量的影响，而不干扰治疗方法，因此只能被认为是当前分类的先决条件。
Guidelines指南
指南是基于构成基础的一些常见元素:(1) 已知的关于肛肠病发病机理和临床发病模式;(2)最贴近疾病发展各个阶段的疾病分类方法;(3) 按技术水平和疾病发展阶段细分的治疗方法。其中有两方面的内容是需要批判的：(1)除印度结直肠外科医师协会[22]的分类外，所有的分类都基于Goligher分类，印度指南通过痔的数量和位置进一步增加了分级的特征; (2)最终的治疗选择取决于外科医生的偏好，因此仍然存在疾病分类和治疗选择的争议。这些内容在所有国家或国际科学协会制定的指南中都可以找到，也可以在文献（ASCRS）中找到【16】，如美国胃肠病专家学会[17]、美国胃肠病协会 [18]、日本结直肠学会[19]、意大利结直肠外科学会(ISCRS) [20]、法国结肠直肠学会[21]等。这一结论破坏了指南的主要目标，因为在专业人员的临床行为中应有更大的同质性。指南应该成为医生在整理科学证据的时候的一个工作工具，以及在临床工作中必须履行的一系列医疗行为传承，这表明在以最适合和有效的治疗为目的的指南中，疾病分类学框架和诊断途径应该有明确的阐述，而实际上，指南并不是只提供一个单一的观点。如ASCRS的指南中明确规定的那样，“它们的目的是提供可以作出决定的信息，而不是规定具体的治疗形式”，在ISCRS的指南中，“它们应被视为建议，而不是明确规定”。即使在这些情况下，这些指南的明显矛盾之处在于，它们是以Goligher分类为基础的，而Goligher分类又建立在脱垂的分级上，但同时也强调需要仔细识别主观症状和可能的危险因素，如便秘。Jacobs[7]和Gerly等[10]认为这些指南系统与其他影响临床决策的特征没有完全整合，且症状与脱垂程度相关性较差。所有指南中发现的第一个矛盾就是: 在选择治疗方法时，需要同时考虑客观和主观症状，然后参照脱垂的等级分类。在ISCRS指南中，痔疮被定义为“一种以痔垫出血和脱垂为特征的病理状态”，而没有参考它是指内痔还是外痔，也没有使用Goligher的分类。同样，在美国胃肠病学协会的医学立场声明中，虽然声称内痔是根据其出现的症状分类的，但只提到脱垂程度的分类，而忽略了疼痛和出血。即便在美国胃肠病学学会指南中，内痔的功能分级也没有背离Goligher分类。关于治疗的选择，所有的指南都建议Ⅰ度痔使用保持局部卫生、饮食和药物治疗，而更严重的分级则需要外科手术。门诊治疗或资源依赖性技术缺乏的情况下，仅可治疗有出血症状的Ⅰ度痔，而激进的痔切除术适合于Ⅲ、Ⅳ度痔，或者适合于那些即使病情轻微，有症状或难以治疗的病人。这引入了与等级无关的变量，使不同的治疗指征服从于症状的存在或不存在。最后，在所有的指南中，我们发现这样一个事实，即标准的痔切除术可以用不同的技术和器械来进行，那么要确定哪一种技术在疗效、结果和生活质量方面对患者是最好的，这将变得困难和模糊。这些指南最终在确诊途径、诊断方法和治疗类型时达成了一致，但在选择哪种治疗方法是最好时，似乎并不奏效，通常更多的是外科医生和患者的选择，甚至是个体化定制手术。因此，难以统一的治疗方法选择是由于研究方法的异质性、评价和治疗所依据的疾病发展分类的多样性造成的，而这些分类是疾病分期和随后治疗的基本基础。由此产生了一种强烈的需求，即建立一个起点，确定疾病的分类，设定不同的参数，并对客观表现和主观症状更加包容。
FUTURE未来
因此，未来分类的基本要素应包括脱垂、出血和疼痛。由于痔病是进展性的，其他生理病理条件也在疾病的发病过程中发挥作用，如便秘，盆底功能障碍如排便受阻，因此任何伴随疾病也必须考虑。最后还需考虑一个特殊因素那就是性别：怀孕是性别特征的一个具体因素，因为它受到女性的生活习惯、社会、性别和宗教特征的强烈影响，排便困难也具有明显的性别特征【23】。因此，就像已经被提出的[13]新的分类那样，必须是病理的发展及其症状严重程度的总和。当前分类应考虑三个因素:(1)痔病发展的本质，摒弃内痔和外痔的划分，重点考虑脱垂;(2)在脱垂之外，重点考虑普遍存在的症状学;(3)病因和性别因素。因此，应该引入一个能够最好地表达这种动态进展的分期，而不是仅考虑形态学上的等级。鉴于上述情况，应根据下列基本要素审查《指南》: (1)具有痔病新的分类;(2)合并盆底疾病的重新评估; (3)根据并存疾病和进化论角度确定治疗方案。手术的作用不但要与激进的痔切除术一起讨论，而且应作为一套技术，在疾病不同发展阶段提供的一种治疗选择，不应仅仅是晚期痔和不可逆转痔的专属。同样的，饮食、卫生和药物治疗，或那些小的手术干预也需要再次讨论，这些治疗措施的应用是否也考虑了发病特点。按照建议，这种新的精准分类应该由一个或多个科学团体推动的国际多中心试验来验证。通过这种方式，新的分类和指南才可能被结肠直肠医生及其国家和国际社会广泛使用，才可能带来更大的行为一致性和结果的可比性，最终提高患者的满意度。
REFERENCES
Rubbini M, Ascanelli S. Classification andguidelines of hemorrhoidaldisease: Present and future. World J Gastrointest Surg 2019; 11(3):117-121
