『古方新解』重新解读小续命汤的地位
小续命汤曾是治疗中风的名方，但因种种历史原因而沉寂百年，虽然近几年对该方基础和临床研究有所深人，但由于历代医家对小续命汤的认识存在较大分歧，使得该方的临床应用至今仍然存在困惑，下面试就小续命汤地位变化及原因作一浅析。
地位之“升”——治外中风，“诸汤之最要”
小续命汤最早记载见于汉魏两晋时期著名医家陈延之的《小品方》。该书内容丰富，在当时具有相当影响，被视为与《伤寒论》具有同样重要意义的经典作品。文中记载小续命汤：“治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”，药用：甘草、麻黄、防己、人参、桂枝、黄芩、川芎、芍药各一两，防风一两半，生姜五两，附子大者一枚。因该方治疗中风效果显著，被当时众医奉为“诸汤之最要”。后由唐代名医孙思邈收入《备急千金要方》，并确定其功用为：扶正祛风；主治外中风之口眼歪斜，筋脉拘急，半身不遂等症。该方治疗中风病在唐宋以前颇为广泛，其重要性也是勿庸置疑的，如《备急千金要方·诸风》就把小续命汤放在治风剂之首，并列有续命汤类方数首，王焘《外台秘要》亦如此排列。显示出小续命汤在唐宋以前治疗中风病的重要地位。
地位之“降”——治内中风，但“速其危耳”
唐宋以后，由于“非风说”及“内风说”的兴起，祛风法治疗中风受到了限制。小续命汤治疗中风的地位不断下降，在影响颇大的《圣济总录·诸风》里仅把小续命汤作为“治产后血虚脑卒中”，而金元四大家的著录中更少见该方的影子。至明朝《普济方·诸风》更认为小续命汤治疗中风是“不治其本”，张景岳认为中风“悉由内伤”，“本无外感”，故用小续命汤治疗中风是“速其危耳”，完全颠覆了该方的作用。
对小续命汤进行最严厉抨击的当属近代张山雷，直接批评用小续命汤治疗中风，是“不可思议”，属“侥幸图功”，谓“小续命汤之治卒中风欲死”，本是附会《伤寒论》之太阳中风，而制此鸿蒙未判之奇方，乃后人之论中风有中经络之一证，又附会小续命汤之可治太阳证，而造此不可思议之病理，要知昏瞀卒中之中风，既非在表之风邪，必非小续命汤之庞杂所能“侥幸图功”。由于张景岳和张山雷在中医界的巨大影响，他们的评论对小续命汤的运用造成了极为不利影响，也是后世对该方忧疑甚至不敢使用的主要原因所在。
地位之“浮”一一通治六经中风，“为中风之基本方”
其实在小续命汤屡遭责问的朝代，仍有不少医家对小续命汤持肯定态度，以明清两代医家为例，他们从小续命汤的成方、配伍含义进行了详细的分析论述，对该方治疗中风病的效果进行了有力的论证。尤为难能可贵的是，他们对该方的运用范围进行了有意义的探讨，如《医学正传》认为小续命汤蕴含了中风急症宜“标本兼治”的思想，“故本方用附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复散失之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表、开腠理，以驱散在表之风寒，引当归、芍药、川芎辈入血分，行血养血，以滋养其亏损之真阴……此急则治其标，与夫标而本之之治也”。强调小续命汤可用于中风急性期。《医学入门》曰：“伤寒中风分真中和类中，类中可用牵正散，真中非小续命汤莫属……”《本草纲目》则强调小续命汤要灵活应用和加减化裁，不但筋脉拘挛、言语不利之中风病随证加减可疗，而且脚肿面肿、水泄痨血等证亦可应用，大大拓展了该方的使用范围。
明代吴昆在《医方考》中言：“麻黄、杏仁，麻黄汤也，仲景以之治太阳证之伤寒；桂枝、芍药，桂枝汤也，仲景以之治太阳证之中风。如此言之，则中风而有头疼、身热、脊强者，皆在所必用也。人参、甘草，四君子之二也，《局方》用之以补气；芍药、川芎，四物汤之二也，《局方》用之以养血。如此言之，则中风而有气虚、血虚者，皆在所必用也。风淫末疾，佐以防风；湿淫腹疾，故佐以防己；阴淫寒疾，故佐以附子”。清代汪昂曾说：“小续命汤……通治六经中风，喎斜不遂，语言蹇涩及刚柔二痉。亦治厥阴风湿……此方今人罕用，然古今风方，多从此方损益为治”，把小续命汤作为治疗中风的基本方，与清代徐灵胎：“续命为中风之主方，因证加减，变化由人，而总不能舍此以立法”观点相同。
清代张璐在《千金方衍义》也说：“续命方，专为中风六经形证而立，以其死生反掌，较之伤寒尤为叵测。盖伤寒之邪，卒然从表而人，非若中风皆由本虚，虚风直犯无禁，且多痰涎内壅，表里纠缠之难于分解也。所以小续命汤虽本《古今录验》，而麻黄、桂枝两方皆在其中，以其本虚，必加人参驾驭。麻、桂发越在表之邪，又需附子直入少阴，搜逐在里之邪，不使外内交攻，正气立断，续命之名，信乎不虚。其余川芎、黄芩、防风、防己，不过为麻黄之使，以祛标热耳。”
清代张秉成对该方也极为推崇，他在《成方便读》中指出：“此方所治之不省人事、神气溃乱者，乃邪气骤加，正气不守之象。筋脉拘急者，筋得寒则收引也。半身不遂者，乘人所禀阴阳之偏盛，气血之盈亏，以致虚邪客于身半也。方中用麻黄、桂枝、防风、防己大队入太阳之经祛风逐湿者，以开其表；邪壅于外，则里气不宣，里既不宣，则郁而为热，故以杏仁利之，黄芩清之；而邪之所凑，其气必虚，故以人参、甘草益气而调中；白芍、川芎护营而和血；用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也；姜、枣为引者，亦假之以和营卫耳”。
而近代名医陈耀堂谓中风偏瘫每赖麻桂（《古今名医临证金鉴中风卷》），1960年程门雪教授也提出在治疗中风时，临证宜加人羌活、独活、防风一类的驱风药。可惜的是，虽然有不少医家已经意识到续命汤在治疗中风病的重要作用，但在江浙医家占优势时期，此论处于劣势，并未引起中医界的太大关注。
争议之本源——病机，方药认识不同步，方解片面
小续命汤从创始之初直到今天历经千百年，其衍生方数目众多，由最初的中风首剂到其后的被怀疑，甚至到了弃之不用的地步，该方所引起的争议直到今天也没有停止过。笔者认为小续命汤在治疗中风方面所引起争议的问题有以下几个方面：①医家对中风病因病机的认识发生了变化，但对小续命汤的认识仍局限于从“外风”立论；②对小续命汤的组成：麻黄、桂枝、防风、防己等的认识欠全面。此方既有辛温发散，又有补益气血，既有寒凉清热，又有温里扶阳，组方甚为奇特，但历代医家的理解各有偏重，并无全面的解释；③把小续命汤局限于治疗“中风”，一定程度上阻碍了对该方的认识和扩大运用。
对于问题1：我们不妨从中医学产生之初谈起。远古时代，人们的认知非常朴素，对疾病的认识大多采用“取象比类”的办法，通过外界事物和变化来认识疾病，即从“外因”着手，这也是中医多以症状来命名疾病、解释疾病的主要源头。因此，唐宋以前以“外风”立论中风是有时代和认识根源的，在强调“外风”是引致中风的主要病机条件下，组方有诸多驱除“外风”药的小续命汤在治疗中风病所取得突出的效果，也给医家留下了该方是治“外风”为主的印象，因此围绕着小续命汤组方的讨论也是从驱除外风着手。从这个角度来说，小续命汤治疗以“外风”立论并无不妥。随着疾病认识的不断深人，中风病因病机已发生了很大变化，但是对小续命汤的认识却仍停留于治“外风”的阶段。
问题2：对续命汤的组成及功效认识不够全面。麻黄是该方的主药，在《神农本草经》里明确记载麻黄作用有五：解表发汗，利水消肿，平喘止咳，温经通阳，活血祛瘀。从续命汤的组成及临证使用来看，用麻黄并不仅仅在于发汗，同时取其温经通阳、活血之用；同理，其它药物也各有不同解释。从这个意义来讲，续命汤也不仅是发汗、驱除“外风”，而且对阳虚寒凝、脉络阻滞等所导致的“内风”也起重要作用，单纯从“外风”角度看待小续命汤显然有失偏颇。
问题3：小续命汤只是治疗“中风”吗？在经文中写得很明确：“治中风痱，身体不能自受持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧……并治伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，这并不仅仅是今天我们所看到的“中风”病的表现，而是与脊髓神经病变如运动神经元病、多发性硬化、急性感染性多发性神经炎，急性脊髓炎等相类似。换句话说，小续命汤的治疗范围不应只用于类中（脑溢血、脑血栓之类疾病），它对各种风病（神经系统疾病）也具有良好效果，不仅治疗“中风”也能治疗“痿证”，它的治疗范围实在广泛。
笔者认为，以上3个问题的核心在于：病机认识在动态发展，对小续命汤的认识却处于停滞状态。试想，如果小续命汤仅仅是治疗“外风”，那么为什么在唐宋以前使用该方取得很好的效果，而在“内风”甚嚣尘上的唐宋以后的时代使用所谓的“清热、解毒、平肝、潜阳”等法治疗中风不效呢？难道是中风病本身发生了变化？古代的中风与今人之中风不同？这显然是谬论。
另外一个重要原因在于长期以来对组方中麻黄、细辛类偏见。麻黄作为发汗第一药是早有定论，但它的作用不限于此，早在《神农本草经》就指出麻黄具有“破癥坚积聚”之效，但是由于后来种种偶然的原因，人们臆测麻黄、细辛之毒（其实是副反应，或“莫须有”的罪名），虽然并无确凿证据，已经给后人运用此类药物造成了很大的困扰。众所周知，麻黄有兴奋大脑神经的作用，古方还魂丹中用麻黄，今天的冰毒也是利用麻黄的这一特点制成的。从这个方面来讲，使用以麻黄为君药的小续命汤治疗中风是有客观依据的。我们怎能因为它的“毒性”而不顾其临床疗效弃之不用？何况我们并没有确切的证据证明其“毒性”到底是表现在哪里，中药的配伍及量效关系也没有提供证据，怎么能凭臆测来否定一个本来非常有前途的药物或是经方呢？反观一下西药如洋地黄等强心药，其治疗量与中毒量并无明显界限，但人们没有因噎废食，在强抢救心衰等病人时仍作为主力使用。我们治疗中风却不用疗效肯定而又安全的麻黄饮片十分可惜。
所幸，在不断的争论中，小续命汤无论是组方的意义上，还是治疗范围上仍得到了不同程度的充实和完善。今人认识该方更多地从六经传变、寒热错杂、经络虚实等多角度进行了深人的探讨，辨证使用。如朱心红等谓：“小续命汤用多味入太阳经的药物平足太阳经之逆气，更以人参补气，附子、桂枝生阳、温经，芍药、川芎活血消瘀，黄芩清上焦之热，如此寒热相济、补消共施，使真气自生、邪热自清、逆气得平、经络以顺、气血得行。其义深如此，而非谓之扶正祛风一语所能概，更非疏散外风也”。郑国庆等在《风药治血与中风病证治》一文更指出中风“病位在脑”，而“巅高之上，唯风可到”，部分风药有确切的活血、止血或活血止血之功，可直接人脑发挥治血作用，认为小续命汤在治疗脑血管意外方面有不可替代的作用。
除了理论上的完善外，临床中对小续命汤在认识也在不断加深。如余小平用小续命汤加味治疗急性缺血性脑卒中60例，总有效率达96.7%，明显优于未加中药的对照组（总有效率83.3%，P<0.05)。近代名医赵锡武治疗中风，在脑出血急性期用录验续命汤（当归、生石膏、干姜、麻黄、杏仁、桂枝、人参、甘草、川芎）配以再造丸，脑梗死急性期则用温热性的小续命汤（麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、川芎、甘草、芍药、杏仁、附子、防风、生姜）佐桃红四物汤，温通之，重用生地黄，配合再造丸。河南省名老中医张惠五用小续命汤治疗中风偏枯症88例，结果总有效率为98.86%，认为小续命汤对中风偏枯症有确切疗效，甚至对某些曾用多种药物治疗效果不佳或病程长久者，只要辨证准确，均可获效。但他强调：本方决非中风偏枯症之通用方剂，如肝风内动或热极生风，其脉急实大数或沉而滑，有阳盛或阴虚征象者（高血压、脑出血类），当属禁忌。
值得一提的是当代名老中医李可，结合自己的长期临床实践和自身中风后服用小续命汤痊愈的切身体会，认为内风、外风截然分开是不符合临床实际的，临床不必在内风、外风胶着，应以六经统中风，以小续命汤为基础方进行加减。他治疗中风的观点如下：“外风可引内风动，诸急、卒、暴皆是风；麻黄利窍通脏腑，汗法可治脑水肿；阳气不到便是病，麻附细法透伏邪；中风危证不避麻，活血化瘀望莫及。闭证大续虎承汤，针药并施促苏醒；脱证小续破潜汤，上闭下脱苏合丸；中风后遗续命衍，麻细四五止痉散；不在内、外钻牛角，六经辨证统中风。”其对小续命汤的独特见解和临床思辨打破了长期以来对本方的偏见，令人耳目一新。是历代以来中医大家对小续命汤最鲜明的支持。
结语
小续命汤之所以能流传千百年，就在于它治疗中风具有其它任何方剂所不能比拟的疗效。而且除了中风病，该方对于肢体关节病、中风有关的病症，只要是病机有“风”、“滞”等表现者，用之皆效。但是，任何一首方剂都不能包治百病，小续命汤亦然，它对“外风”已被证明显效，但仍缺乏大样本的临床观察，而对于“内风”方面的疗效评价尚需临床进一步验证。对小续命进行客观、全面的评价是我们临床工作者的一个重要任务。
通过回首小续命汤历史演变，笔者认为不管是研究小续命汤也好，还是其它方剂也好，首要标准仍是从实践出发，在临证中反复应用、反复思考，同时吸纳前人的经验，进行归纳，从而不断发展和进步。也因为此，才有了小续命汤的不断完善发展。我们有理由相信：随着对小续命汤研究的不断完善，这一古老的方剂会重新焕发新颜。
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