别人盲试靶向药成功了，我该不该试试？
盲试靶向药是一个“古老”的话题，7-8年前基因检测还不太普及，那时候很多非小细胞肺癌尤其是腺癌患者是“真”盲试靶向药，没有做基因检测就吃靶向药，还不乏有效的例子，但这一点不奇怪，因为中国非小细胞肺癌里面EGFR突变的比例超过40%。
不过现在已经是2020年了，基因检测已经是非小细胞肺癌诊疗的基本操作，在一、二、三线治疗是不会有真盲试的，有的主要就是瞎试——基因检测没有找到可靶向治疗的基因异常却还要强行靶向治疗。实际上瞎试靶向药的客观缓解率不到10%，连化疗都不如。现在非小细胞肺癌的治疗方法已经很丰富了，即使没有驱动突变，也有免疫治疗，真没必要去瞎试。
过去医学界对非小细胞肺癌的驱动基因异常并不清晰，只是经验性地知道东亚裔、不吸烟的女性腺癌患者EGFR靶向治疗有效率高，后来医学界才发现EGFR突变与EGFR靶向药疗效的关系。
7-8年前基因检测并不普及，很多患者没有做基因检测，无奈之下才盲试EGFR靶向药，好在中国非小细胞肺癌里面EGFR突变的比例超过40%，所以盲试的患者不乏有效的例子。现在基因检测已经是非小细胞肺癌的诊疗的基本规范，正规医院一定会给患者做基因检测，肯定是不需要患者去盲试的。那为什么还有人提盲试呢？原因可能有以下三个：
其实基因检测出结果一般也就10天左右，大部分的非小细胞肺癌并不是什么急症，你啥也不做空窗十天半月，病情也极少出现快速恶化。如果患者肿瘤进展很快，症状明显，需要尽快抗肿瘤治疗，那也是优先考虑化疗，一线（初始）含铂双药化疗不管患者有没有突变，30%左右的客观缓解率是可以有的，而非鳞癌患者在化疗基础上加用贝伐珠单抗，那缓解率还可以进一步提高到50%左右。如果在化疗期间检出可靶向治疗的基因异常，那也可以在结束本周期化疗后，换成靶向治疗。
所有的检测方法都有一定比例的假阴性，就是明明有突变却检测不出来，相对来说组织活检的假阴性较少，液体活检（血液、胸水）的假阴性会多一些。要减少假阴性的可能性，那最好肯定是组织活检和液体活检都来一份。当然有一部分患者无法穿刺取得肿瘤组织进行活检，如果液体活检没检出可靶向治疗的基因异常，那可以考虑再进行一次液体活检，毕竟可多次重复进行是液体活检的优势。
如果多次检测还是没有检出可靶向治疗的基因异常就不要硬是瞎试靶向药了，June-Koo Lee等人的研究显示EGFR突变野生型，就是没有突变的非小细胞肺癌患者，EGFR靶向治疗的客观缓解率显著低于化疗（7.2%VS 16.8%），中位无进展生存期也劣于化疗（1.9个月VS 6.4个月）。对于没有驱动基因异常的非小细胞肺癌，免疫治疗它不香吗？
耐药后再次进行基因检测才符合规范，因为你得知道耐药原因才能对症下药。例如最常见导致一、二代EGFR靶向药耐药的T790M突变，它的比例也只有50%，盲试奥希替尼就是有50%的概率是无效的，而第二常见的MET基因异常比例也就不到20%，盲试MET靶向药就是有80%的概率是无效的。
耐药后的基因检测非常重要，尤其是第三代EGFR靶向药奥希替尼耐药后，没有主导的耐药机制，盲试好比乱枪打鸟，靠蒙。由杨衿记、吴一龙等知名肺癌大咖领导的一项回顾性研究显示，奥希替尼耐药后进行NGS（二代测序）基因检测的患者中位无进展生存期显著长于无NGS检测的患者 (5.4 个月vs. 2.9个月, P = 0.043)。进行了NGS检测的患者严格依据检测结果接受相应的靶向治疗，而无NGS检测的患者则接受化疗或最佳支持治疗。进行NGS检测的患者治疗的客观缓解率也是显著高于无NGS检测的患者(16.2% vs 11.1%, P < 0.001)。
当然有不少患者耐药后因为身体状态等原因，不适合再进行穿刺活检了，但还是可以进行创伤很少的液体活检。
如果耐药后检测不出可靶向治疗的基因异常，那么化疗还是可靠的治疗方案。而一些研究显示对于有EGGR突变的患者化疗联合免疫治疗的客观缓解率并不低。
中国人民解放军总医院肿瘤内科的一项小规模的回顾性研究显示奥希替尼耐药的患者（11例），接受免疫治疗+化疗的治疗，免疫治疗药物包括帕博利珠单抗（K药，6例）和纳武利尤单抗（O药，5例），其中8例患者接受免疫治疗+单药化疗，3例接受免疫治疗+含铂双药化疗。结果免疫治疗+化疗的客观缓解率达45.5%（5例），中位无进展生存期为7.47个月，1年生存率为54.5%（6例）。
国产的PD-1单抗，特瑞普利单抗（商品名：拓益）也联合化疗治疗EGFR靶向药耐药的研究。II期临床研究纳入40例EGFR靶向治疗耐药但没有T790M突变或奥希替尼耐药的晚期非小细胞肺癌患者，这些患者接受特瑞普利单抗联合培美曲塞曲塞+卡铂化疗，客观缓解率达54.8%，疾病控制率93.5%。中位无进展生存期7.6个月。
靶向不行了，就别盲试了，化疗和免疫治疗都是不错的选择。
多数靶向药需要基因检测指导治疗，但不是所有靶向药都需要基因检测才能治疗。比如鳞癌二线治疗，就是初始化疗耐药进展后的治疗方案就可以选择阿法替尼，这个不需要基因检测，但鳞癌二线阿法替尼治疗不能算是盲试，因为这是经过临床研究检验，是有确切疗效的。
又比如安罗替尼，这是个抗血管生成的靶向药，抗血管生成药也是不需要基因检测的，具体到安罗替尼来说，三线治疗，就是说接受过两个不同的化疗方案治疗，但都耐药进展了就可以用安罗替尼治疗，无需基因检测。同样，三线安罗替尼治疗也不叫盲试，因为这也是经过临床研究检验，是有确切疗效的。
现在二代测序技术越来越普及，有时检测出未知的基因异常。这些未知基因异常能不能进行靶向治疗还没有确切的证据，因此应当先考虑现有的常规治疗方案，而不是盲目进行靶向治疗。如果没有常规治疗方案，那可以考虑参加临床研究，临床研究也是一种重要的治疗方式。如果要尝试靶向治疗也应该在医生指导下进行。
最后，基因检测非常重要，不但决定能不能靶向治疗，还能预测、监测治疗的疗效，现在非小细胞肺癌已经是精准治疗的时代，从初始的一线治疗到三线治疗都有清晰的针对性治疗方案，没必要盲目治疗。盲目只是因为你不知道前面其实是有路的。
1、Chinese Expert Consensus on Antiangiogenic Drugs for Advanced Non-small Cell Lung Cancer (2019 Edition)
https://europepmc.org/article/PMC/6712266
2、June-Koo Lee et al. Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitors vs Conventional Chemotherapy in Non–Small Cell Lung Cancer Harboring Wild-Type Epidermal Growth Factor Receptor.
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1857337
3、Adam Jacob Schoenfeld et al. Tissue-based molecular and histological landscape of acquired resistance to osimertinib given initially or at relapse in patients with EGFR-mutant lung cancers.
http://abstracts.asco.org/239/AbstView_239_249173.html
4、Jia-Tao Cheng et al. Impact of next-generation sequencing on clinical outcomes in advanced EGFR-mutant lung cancer patients after resistance to osimertinib.
http://abstracts.asco.org/239/AbstView_239_271979.html
5、Bo Yang et al. Chemoimmunotherapy combination: Potential option for metastatic NSCLC patients with EGFR mutation resistant to osimertinib.
http://abstracts.asco.org/239/AbstView_239_262459.html
6、J. Zhang et al. MA11.06 A PII STUDY OF TORIPALIMAB, A PD-1 MAB, IN COMBINATION WITH CHEMOTHERAPY IN EGFR+ ADVANCED NSCLC PATIENTS FAILED TO PRIOR EGFR TKI THERAPIES. WCLC 2019 Abstract Book.
https://wclc2019.iaslc.org/wp-content/uploads/2019/08/WCLC2019-Abstract-Book_web-friendly.pdf