你问我答-靶向治疗15问汇总！
肺腾祝各位家属和病友们假期快乐！国庆期间主要为大家解答肺癌常见治疗方式及常见副作用、检查复查相关的疑惑，今天是靶向治疗的你问我答总结，周六也将由肺腾顾问带来《EGFR靶向药全面总结与展望-靶向治疗总结》。欢迎大家持续关注~
本周关于靶向药耐药问题，也做过总结，可以戳右边文字链接回顾→你的岔路口，谁是指路人 - 靶向治疗耐药后的策略 | 直播精华总结
靶向治疗十五问
说明书上没有特别的写这个禁忌，你该晒就晒吧，除户外工作者，国人普遍晒太阳就少。中国老年人缺钙，更需要晒太阳帮助合成维生素D3，再有一个免疫力和内分泌都需要维生素D3，不晒太阳对人体的影响其实挺大的。
补充说明一下，只有皮肤科看过说皮疹、过敏性皮炎是紫外线引起的，那就不要晒了，维生素D3可以通过药物补充。
之前没有见过因为吃（靶向）药而导致嗓子哑的情况，那嗓子哑就两种主要的可能：
1.病情加重，纵膈淋巴结压迫了喉返神经，会造成患者声带麻痹，这种情况下声音嘶哑是很常见的。
所以说患者出现声音嘶哑，首先要根据胸部CT或者胸部增强CT影像，或者是拍CT来判断是否有纵隔淋巴结压迫喉返神经，这个是关键；
2.咽喉炎症。
已经吃了就别想那么多了，注意观察安罗替尼的副作用。靶向药代谢通过CYP3A4酶，石榴，西柚（葡萄柚），桑葚有些成分竞争性抑制CYP3A4酶，造成药物浓度上升，副作用增大。
钥匙开锁或者古代兵符的原理。大多数基因突变之后会造成其编码蛋白发生改变，从而在肿瘤细胞的某一部位出现一个异于正常细胞的结构的蛋白，靶向药的空间结构恰与此蛋白的某一关键部位嵌合，也就是钥匙选对了锁，或者兵符正好对上了，这样靶向药就可以组织这个蛋白发挥作用，以肺癌中最常见的EGFR敏感型突变（19Del或21 L858R）为例，当肿瘤细胞发生此突变，会不断传递“繁殖、繁殖、再繁殖”的信息，而相关靶向药竞争性结合传递信息的位点，让肿瘤细胞不能发出信号，最终肿瘤细胞寿终正寝、后继无人（耐药问题此处暂不谈）。
只能说有一定的记录有效，尤其是在“有效”且“时间够长”的化疗之后，原有的基因突变类型的细胞在被靶向药压制到一定低丰度之后，可能再次上升，成为肿瘤中的主要作乱成分，这时候对应的靶向治疗就有可能起作用，当然，化疗对肿瘤细胞的杀灭（如果不是原发耐药）是非定向、可能也是无差别的，当有效的化疗维持一段时间之后，病情再次进展，此时不能绝对认定是原有的基因突变类型的细胞从新占领高地，也可能是其他类型的细胞，所以，在化疗后再一次基因检测，选择适合的药物更稳妥。
同时，正如前面所说，需要在“有效”且“时间够长”的化疗之后，如果化疗只是短暂的时间，甚至象征性的化疗一下就打算继续之前耐药的靶向药，这种选择本身就是在自欺欺人。
至关重要！近十余年来，几乎所有靶向药的临床验证方向都是针对靶点基因，有相关靶点可以考虑用对应的靶向药，也可以考虑化疗（这个问题需要具体到癌种、基因突变类型分析，没有办法说有靶点一定要用靶向药），而没有相关的靶点一般是不应考虑直接尝试靶向药，这相当于给你个名字，却不给相貌特征和到站时间，却让你去北京站接一个不认识的人。
这个是否有效取决于骨转移的这个病灶，是否有靶向药对应的突变，因为那个转移灶和原发灶不一定突变一致。这是在治疗当中，大家普遍要共同面对的问题，只有在用药之后才能判断，不可能每个病灶区穿刺活检再做基因检测。
医生选择让用药，想必是已经排除了贝伐珠单抗的绝对禁忌症，加心脏监护主要是看心率和血压的副作用。出血风险可以评估，但是用药后的哪天发生，这种事儿实在没法做细节评估，只有之前用过较强抗血管没事时，一定程度上可以判断风险会很低。
二代药肝功能损伤副作用整体优于一代药，根据肺腾真实世界观察，当前大部分一代药引起无法耐受的肝功能损伤之后，主治医生都是建议换二代药阿法替尼或者达可替尼，并且肝功能方面可耐受。
间质性肺炎是EGFR-TKI的少见副作用，作为一代EGFR-TKI中的代表药物特罗凯引发间质性肺炎的几率是1.12%，另外两个一代EGFR-TKI易瑞沙和凯美纳的发生率分别是2~3%（另一说中国数据0.5%）和1%，而二代EGFR-TKI阿法替尼的发生率为1.5%，三代的奥希替尼为2.5%（数据不完整）。
如果确定是间质性肺炎，需要三个动作，
（1）停特罗凯，
（2）看呼吸内科评估间质性肺炎程度，看是需要激素治疗还是自行恢复/控制，
（3）与主治医生讨论是更换二代EGFR-TKI还是化疗，相对来说，更换其他靶向药都是具有引发间质性肺炎加重的可能，而且远高于上面提到的发生率，所以，大多数情况下医生会倾向于化疗。注意，更换新方案之前如停药超过两周，一定要重新进行病灶部位的影像检查留底，用于评估更换方案的疗效评估。
不管目的是减轻瘤负荷，还是除掉这个最有可能出现基因多样性的原发灶，都不足以说服外科医生做超常规的手术。
如果病灶位置特别好，很小的一个肺功能损失，（伤口）很小的一个手术就能把他切掉的话，我当然是支持的。即使身上转移得再重，局部做一个胸腔镜的手术，不比穿刺损伤大多少，那还不如只做掉了之后能拿到一个大标本，无论后面是什么样的治疗，这个标本做检测都足够了。同时的话，还把最有可能基因多样性的这么一个病灶（原发灶）根除掉了，那其他的病灶一般都是基因相对比较单一的（转移灶一般来源于单细胞，当然也可能出现继发突变），这种情况我认为肯定是有利的。但是这不是外科统一的标准，也不是肿瘤治疗指南的认可的，当前，只有部分人认可了寡转移外科手术，照本宣科的做法一般都不建议手术。
根据以下内容，埃克替尼并没有什么特殊问题：
1.埃克替尼的上市前III期临床试验中，PFS（无疾病进展期）略高于吉非替尼，当然这种略高可以认为是疗效接近；
2.根据肺腾助手对埃克替尼上市后的真实世界观察，在患者中，埃克替尼与吉非替尼的有效率与PFS并无明显差别，个体印象不能否定大数据，埃克替尼和吉非替尼都有3-4个月就继发耐药的，但都是少数，耐药出现的平均数或者中位数大约在8-10个月（因真实世界研究不是强制化的临床试验，患者中有部分治疗期间穿插了化疗、抗血管药物治疗的，且出现增大大于20%的绝对进展耐药换药和增大不足20%就换药的人都有，无法计算一个特别精准的数据）；
3.按照生物等效剂量，EGFR一代靶向药厄洛替尼高于埃克替尼，埃克替尼高于吉非替尼，现实观察中确实也看到吉非替尼的标准剂量（每天250mg）耐药后，埃克替尼（125mg每天三次）或厄洛替尼（每天150mg）的标准剂量使用继续有效。（厄洛替尼-最大耐受剂量，吉非替尼-最小有效剂量，埃克替尼-介于二者之间，官方说法是“最佳治疗剂量”）；
4.从副作用方面考虑，根据肺腾助手对真实世界的观察，三个药物中，埃克替尼是皮疹和腹泻发生率相对较低（每天三次给药，血药浓度峰值低，平稳），导致停药的肝功能损伤发生率较高（总剂量大，持续需要肝脏解毒）。
首先要明确一个问题，依维莫司是一种靶向药，靶向药针对的是有靶点基因突变的肿瘤，除脑膜等极特殊的位置之外，靶向药没有针对肿瘤类型的明确选择性，只有基因选择性，“主要针对肾癌”这个说法也应该变为“肾癌的某一治疗阶段（舒尼替尼或索拉菲尼治疗失败之后）选择依维莫司的临床获益率得到了认可”。
其次我们要明确依维莫司为mTOR靶点的选择性抑制剂，如果在基因检测报告上查到PI3K-AKT-mTOR这个通路上的某个点出现异常，是可以考虑使用依维莫司的，但是有mTOR相关基因突变的肺癌往往并不是这个位点的单一驱动依赖，可能还有别的通路存在，所以依维莫司很少在肺癌中单独使用。
最后要说明一下，依维莫司常见的副作用有口腔炎、皮疹、乏力、腹泻、感染以及代谢异常等，其中口腔炎是发生率最高的不良反应。作为联合治疗的选择之一，需要考虑依维莫司与其他治疗是否有副作用方面的“叠加”效果从而导致生活治疗下降。
这种情况应该属于病情略微进展了，一般需要病灶增大20%以上才能判定绝对耐药了，这时候略微有一点进展，看看医生的意见。
医生一般会这种情况下会有两个方向的选择：一个是加单用贝伐或者加个单药化疗，这是相对来说积极一点；如果是按照当前的指南标准处理方式来说的话，这时候治疗方案不变。你看看医生是倾向于哪一个，这两个都是合理的。如果是因为这个实性略微增加而直接把这个靶向治疗方案给换了的话，这个就不合理了。
这个所谓的同一时间，是指尽量同一时段，你非得掐着表在那儿到几点闹铃响，然后才吃药，这就没必要了。尽量同一个时间段，比如说都是下午两三点钟的时候，或是晚上七八点钟的时候（餐后2小时以上），每天固定这样一个时间，这样的话药物浓度在体内是平缓的，不要出现今天上午吃，明天就改成晚上吃，那中间药物浓度就低了。